一次性输注泵的应用及其风险控制探讨

2014-01-30张翔陈岚

中国医疗设备 2014年12期

张翔，陈岚

1.上海理工大学医疗器械与食品学院，上海 200093；2.南京市食品药品检验所，江苏南京 210038

0 前言

疼痛是困扰人类的一个常见问题，它是一种诱因和起源十分复杂的生理和心理活动[1]。世界卫生组织（WHO）将其划分成以下5种程度：不痛、轻度痛、中度痛、重度痛和严重痛。医学上则根据人体感受分为12个等级，通常包含生理或心理、急性或慢性、锐痛或钝痛，它是人体对受到的伤害或者外界刺激产生的一种自我防御或者保护机制。为了提高患者生存质量，医学工作者们通过长期的探索研究，不断试图寻求缓解这一问题的有效办法。

病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）技术源自20世纪70年代初，由Philip H.Sechzer博士提出[2]，20世纪90年代以来广泛应用于临床的术后镇痛。它的最大特色是可以让患者自我尝试控制疼痛的缓解，较为客观地满足个体对止痛药的需求，且有助于降低药物副作用。

日渐成熟的此技术，已经朝着靶向给药、剂量精确可控、植入式的方向发展。其在临床上的广泛应用，需要相关医药从业者们更加关注器械使用中的安全性。本文将从剖析产品的结构出发，结合临床护理应用及现有的监管手段对输注泵的风险进行相关探讨，并提出了相应的防范措施。

1 一次性输注泵介绍

自控“镇痛泵”是体现PCA技术的一个重要代表[3]。它的规范名称是一次性使用输注泵（简称输注泵），又被称作止痛泵或化疗泵。它是一种临床常见，用于减缓病患术中、术后、产后及放化疗后疼痛症状，降低临床并发症、促进病体康复和提高手术成功率，或用于持续输注微量药液治疗的一类医疗器械。按照我国《医疗器械分类及管理办法》[4]，输注泵属于第三类医疗器械，即使用中与人体直接或者密切接触，存在潜在危险，由国家食品药品监督管理总局审批，属于主管部门重点监控和管理的对象。

输注泵由美国I-Flow公司（IFLO）研发[5]，自2001年起进入中国市场。此后，国内相关厂家也逐渐开始仿效制造。它的主体由阻尼管、加液口、硅胶弹性储液囊、保护套、过滤器和控流管等部件构成，见图1。其主要工作原理：利用硅胶储液囊的弹性回缩力驱使镇痛液或治疗药液通过硬外导管进入椎管或通过静脉输液管道进入静脉，达到镇痛的目的。由此也可分为硬膜外泵（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）和静脉泵（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）2种类型。

2 输注泵的临床应用

目前，临床上该类产品通常分为2种工作模式，即CBI（一次性使用机械式镇痛泵）和CBI+PCA（一次性使用机械式镇痛泵+病人自控镇痛模式）。前一种单纯依靠限流管的内壁压力和储液囊的收缩力来控制流速；后一种则通过增加三通阀门，设计成由病人根据自己的痛觉体验，通过主动触压控制按钮调整麻醉用量，达到更为适宜的镇痛效果。

由于该器械体积小、便于携带、价格较为经济、生产技术门槛不高、易于普及，所以我国多省市均有相关企业研发或生产[6]，多集中于江浙沪一带。

3 当前存在的问题及应对策略

3.1 存在的问题

通过自设问卷的调查方式，走访调研南京地区多家市级三级甲等医院，对回收问卷的结果进行汇总分析后发现：该类产品在使用中仍存在较多问题[7]。主要为：① 由于制造工艺不成熟导致泵控速部件精确性不够，流量误差较大，影响到患者的治疗效果；② 制泵过程中带入或者产生的有关杂质在临床使用中有可能游离入药液，从而通过开放的腔管，进入人体构成直接或潜在的危害；③ 护理人员在使用中的不规范操作带来不确定性风险。以上相似的问题近年来也有相关临床报道[8]。

另外，通过检索2000~2013年国家食品药品监督管理总局网站“医疗器械质量公告”栏目，发现抽检不合格的问题主要涉及还原物质、细菌内毒素、紫外吸收度、自控给液参数等检测指标。而这些不符合规定的指标正反映了产品工艺上的某些缺陷，与此次调查结果基本相符。

3.2 现阶段对该类产品的质量监督管理

现阶段，我国对医疗市场上销售的各种医疗器械采取注册申报送检和强制抽检制度[9]。国家认可并设置的各地省级医疗器械产品质量监督检验中心扮演着我国的医疗器械监管体制中法定医疗器械质量监督检验机构的角色，政府行政监管机构根据他们所出具的产品质量检验报告（Product Quality Report，PQR）进行监督和执法。

目前，国产输注泵尚无国家强制性统一的检验标准，现行的行业标准为2012年6月1日起正式颁布实施的《中华人民共和国医药行业标准YY 0451—2010》[10]，它取代了之前较早的行业标准YY 0451—2003；该标准由全国输液器具标准化委员会（SAC/TC 106）提出并归口；具体由山东省医疗器械产品质量检验中心和上海怡新医疗设备有限责任公司负责起草。其中新标准对化学性能的要求和试验方法进行了修改，即将原检验时长由24 h调整至输液标称时间（标称时间=标称容量/标称流量）。试验具体步骤是通过将符合规定的二级试验用水注至储液囊的标称容量，并使水充满整个管路后，夹闭管路，在（37±1）℃的条件下，放置至标称时间，再冷却至室温，去除限流装置，排出泵体及管路中液体，作为检验液。并以同批次水制备空白对照液。

3.3 化学相容性及材料风险

3.3.1 化学相容性考察

根据可能影响医疗器械安全性的特征量判定规则中的第9条原则：“产品的材料对人体的危害，即要求与药液接触材料的生物相容性应符合规定”[11]。其中化学相容性是生物相容性的重要组成部分。化学性能检验的目的主要是对医疗器械的材质进行化学相容性考察[12-13]。即通过模拟输液过程将试液（通常是水）与材料紧密接触一段时间后，分析泵中的某些化学物质迁移进入试液中的程度，并由此导致的试液化学性质的改变。该项试验中主要考察的参数有：酸碱度、还原物质、金属离子，蒸发残渣、紫外吸光度及环氧乙烷残留量等。分析方法通常采用容量分析、紫外光谱分析、原子吸收光谱分析及气液相色谱分析。

3.3.2 制泵材料风险

输注泵的制造材料主要由高弹力硅橡胶及其他医用高分子材料组成[13]。在设定的温度及时长下，材料中的某些物质的浸出有可能影响到药液的性质，从而引起人体各种不良反应或潜在危害，损害患者的健康。如某些重金属元素（铅、砷、汞及镉），合成橡胶中使用的各种稳定剂（防止老化的硫化剂、抗高温分解的邻苯二甲酸酯）及生产加工中残存的灭菌剂（环氧乙烷）等。随着治疗的进行，这些浸出物质将跟随药液不断进入开放性的人体血管和腔道，可能引起血栓、各种致敏变态反应及一系列输液并发症，这些隐患都将增加临床护理上的风险几率。因此，对此类输注产品的质量监控尤为重要[14]。

3.4 防范措施

3.4.1 监督部门采取的措施

从2003年国家药监局会同卫生部颁布了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》[15]到2008年YY/T 0316-2008/ISO 14971：2007（医疗器械风险管理对医疗器械的应用）标准[16]出台以来，标志着我国正逐步建立和完善医疗器械不良事件监测机制。国家食药总局也定期不定期地发布医疗器械质量公告和瑕疵产品的召回公告。但这些都是较为被动的监管措施，真正要做到防患于未然，首要应督促生产企业提高产品自身的质量，其次应鼓励企业不断改进工艺，采用高于国家或者本行业标准的企业内部产品质量检验标准，从而降低上市产品的风险。

3.4.2 生产企业可采取的措施

（1）加强内部生产质量管理规范（GMP）的实施，严格执行规范的标准化操作流程[17]。

（2）配备和完善相应的检测仪器，并符合生产工艺水平的要求。

（3）通过不断优化和培训人员，整体提高企业从业者的业务素质和判别能力。

（4）采取合理有效的奖励机制，鼓励一线技术人员的不断创新。

（5）企业质检部门可主动与质量技术监督部门联系，及时获得权威可靠的行业信息。3.4.3 临床使用机构

（1）医疗机构护理人员在上岗前，应接受相关临床基础知识和操作技能培训，严格按照《医疗器械临床使用安全管理规范》(试行)及产品使用说明书进行操作。

（2）护理人员应在使用前向患者及家属详细说明器械的使用注意事项及可能存在的不良反应。

（3）使用中医护人员需加强监管，定期做好巡检工作。

（4）医护人员应注重专业知识的及时更新，使用中若发现问题应及时记录并汇总上报。

4 总结

随着医疗科学技术的进步，输注泵在临床上得到了广泛的应用，在为广大病患减轻病痛的同时，也孕含了多种隐患，增加了临床医疗风险。这就需要行业监管部门、质量技术监督部门及生产企业和使用机构的从业者们时刻树立安全意识，不断提升自己的业务水平，为广大人民群众的用械安全保驾护航。

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[9] 中华人民共和国国务院.医疗器械监督管理条例(国务院令第276号)[S].2000.

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[14] 王朋.从生产企业的角度浅析医疗器械上市后风险管理[J].中国医疗器械信息,2012,(8):27-31.