对不同部位结肠癌性肠梗阻术式选择的临床研究

邹欢 粟军 张志勇 廖一兵

（长沙医学院附属株洲市三三一医院肛肠外科 湖南株洲 412002）

我院从2007年7月至2012年12月期间共收治结肠癌性肠梗阻76例，现将其诊治情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 性别年龄 76例中男45例，女31例，男女之比为1.45∶1；年龄26～83岁，平均56岁。

1.1.2 发病至就诊时间 14h至7d，平均3d。

1.1.3 临床表现 追问病史多有大便习惯改变，梗阻症状出现前均有不同程度的腹痛、腹胀及肛门停止排便排气，病程多在6个月内。

1.1.4 辅助检查 76例均行腹部立位平片检查，其中低位小肠梗阻26例，单纯结肠梗阻21例，大小肠均有梗阻29例。

1.1.5 肿瘤位置 术前CT检查及最终术中探查癌肿位于盲肠5例，升结肠14例，肝曲5例，横结肠右1／3段2例，横结肠左2／3段7例，脾曲2例，降结肠9例，乙状结肠23例，直乙交界9例。

1.1.6 病理类型 腺癌52例，黏液腺癌17例，乳头状腺癌7例。

1.2 治疗方法 入院后经禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质紊乱及静滴抗生素，并根据病情变化及术前的辅助检查决定手术时机及手术方式。术中经肠减压或／及按照Dudley介绍的方法顺行结肠灌洗（左半结肠癌）清洁肠道［1］。入院距手术平均时间37h（8h至5d）。具体治疗方式见表1。

表1 76例结肠癌性梗阻的治疗方式

1.3 结果 治愈75例（98.6%），住院死亡1例（1.3%）。术后出现并发症20例（26.3%），其中切口感染14例（18.4%），肺部感染5例（6.6%），吻合口漏1例（1.3%），经非手术治愈。随访：术后1个月内死亡1例，2～6个月内死亡3例，7～12个月死亡4例，1年内死亡率为10.5%。

2 讨 论

2.1 诊断 早期结肠癌并发结肠梗阻和小肠梗阻不易鉴别，尤其是右半结肠癌性肠梗阻，多表现为低位小肠梗阻，但随着CT检查对结肠癌诊断经验的不断累积，结合影像学检查对诊断结肠癌性肠梗阻及梗阻部位并不困难，为减少手术探查及手术切口选择的盲目性，我们认为对于50岁以上，无腹部手术史，无腹腔感染及慢性肠道病史；有不明原因的贫血，近期有腹部隐痛不适或腹泻、腹泻与便秘交替，有粘液便的高度怀疑结肠癌性肠梗阻的患者［2］，应行腹部CT检查以进一步明确梗阻原因及梗阻部位。另外，因结肠梗阻后其远端肠腔存留粪便少，故亦可行低压灌肠后行结肠镜检查，如能检查成功则有确定性意义［3］。本组术前行结肠镜检查38例，成功活检确诊34例，确诊率89.5%（34／38）。

2.2 手术方式的选择 结直肠癌梗阻为闭襻性肠梗阻［4］，肿瘤多属中晚期，常合并有贫血、低蛋白血症、酸碱平衡失调及水电解质紊乱等并发症，文献报道Ducks C、D期占83.5%［2］。手术是解除梗阻和根治癌肿的唯一方法，而手术方式的选择直接关系到患者的生存时间。诊断一经确定，应积极进行术前准备，纠正并发症，应用抗生素。术前准备时间的长短取决于梗阻引起的临床症状的严重程度。

2.2.1 右半结肠癌性肠梗阻 根据近年文献的报道，意见较一致；只要癌肿可以切除均应争取行I期右半结肠切除＋回肠结肠吻合术。本组除1例因癌肿侵犯十二指肠、1例侵犯髂总动脉、2例侵犯肝脏而行回肠-横结肠吻合短路术外，其余均行I期切除吻合术，切除吻合率为84.6%（22／26）。

2.2.2 左半结肠癌性肠梗阻 其手术方式的选择仍有争议，主要是由于梗阻近端结肠扩张，肠壁水肿，血循环差，结肠内存在大量细菌，行一期切除吻合后可能并发吻合口漏及粪性腹膜炎的危险，其死亡率可达25%～45%［5］；分期切除癌肿，势必使患者承受多次手术的痛苦，而且Ⅱ期肿瘤切除5年生存率明显低于Ⅰ期肿瘤切除者，部分患者可因种种原因失去手术切除的机会。而且行Ⅱ期肿瘤切除的患者术后死亡率远远高于Ⅰ期肿瘤切除的患者［6］。我们认为Ⅰ期单纯造瘘仅实用于全身情况差、不能耐受长时间手术及癌肿不能切除的晚期患者。为达到左半肿瘤I期切除、又避免吻合口漏并发症的发生，现有提供我们常用的手术方式以供选择。

（1）Ⅰ期左半结肠切除吻合术：此种术式适合于以下几种情况。①患者全身情况较好，无严重的低蛋白血症、贫血、糖尿病及心脑疾病；②梗阻时间在72h内，肠壁水肿轻，血运好，远近端肠管直径基本相近，梗阻近端肠管未超过远端空虚段的2倍；③无休克；④术中经结肠减压灌洗后近端结肠内容物可完全排空者［7］。我们认为如达到以上条件，加上坚决术中结肠灌洗，对于左半结肠任何部位的癌肿均可行此手术法。本组17例行此术式，术后吻合口漏1例，发生率为5.9%（1／17），非手术治愈。和常规的无梗阻左半结肠癌的发生率相近。

（2）I期扩大右半结肠切除吻合术：我们认为此种术式适合于自横结肠右1／3及左2／3交界起至结肠脾曲的癌肿（包括脾曲癌肿），其方法为术中结肠减压并切除包括末端回肠、盲肠、升结肠、横结肠及（或）部分近段降结肠，并行回肠结肠吻合术。因小肠血供丰富，侧支循环多，胶原容量亦较结肠多，而且切除了回盲瓣，无闭瓣性影响，降低了肠腔内的压力，更由于切除了梗阻上方扩张的结肠，肠腔吻合口两端口径较为一致，故回结肠吻合较结肠吻合更易愈合［8］，故用此法可减少了因使用癌肿近段扩张水肿结肠和远段结肠吻合而致的术后吻合口漏的发生。且此法保留了40%左右的大肠避免术后腹泻的发生。本组7例横结肠癌、2例脾曲癌均行此法，无一例结肠漏的发生，效果满意。

（3）内镜下金属支架的应用：近年随着国内关于金属支架置入术在结肠癌性梗阻中应用的相关报道不断增多，消化道腔内支架作为一种有效的微创治疗方法，已被大多数临床医师所接受［9］。其应用主要分两类［10，11］：一是暂时过渡性放置，代替结肠造瘘术，解除梗阻症状，恢复肠道通畅。可在此基础上进行全面检查，了解肿瘤的分期和转移情况，同时采取积极支持治疗改善患者的一般情况，进行充分彻底的肠道准备，择期行肿瘤根治性切除加肠吻合术，避免二次手术创伤，提高生存率，改善患者的生活质量。主要适用于一般情况尚可、无严重并发症、肿瘤可以根治性切除的患者。二是作为姑息性治疗的一种措施，适用于肿瘤晚期、局部病灶不能切除的原发性或复发性大肠恶性肿瘤，不能切除的盆腔恶性肿拒绝手术治疗者，估计瘤浸润导致梗阻者及已有广泛转移、有严重并发症不能耐受手术和患者还有一定的生存期，可作为姑息性治疗的一种措施，替代姑息性结肠造瘘术解除梗阻，使患者能够进食，同时可免去患者长期背肛袋之苦，提高其生活质量。我们认为对于降乙交界癌、乙状结肠癌及直乙交界癌一类的远段结肠癌致的肠梗阻可考虑采用此法。本组11例患者行内镜下金属支架置入术，成功9例，成功率81.8%，术后均能解除梗阻，其中例6经5～9 d（平均7d）准备后，均施行了Ⅰ期肿瘤切除吻合术，术后均恢复顺利，无感染及吻合口漏等并发症发生；3例晚期患者梗阻解除后生活质量明显提高，其中死亡2例，术后生存时间分别为51d及153d。

（4）Hartmann手术：切除肿瘤后远端肠管封闭、近端结肠造瘘。既切除了肿瘤，又无吻合口漏的危险。虽然有学者认为它与Ⅰ期切除吻合相比，在术后并发症和住院天数无明显差异［12］，但我们认为对于年龄较大、梗阻时间长、全身情况欠佳、腹腔有感染或肿瘤已有转移而无法达到根治目的仍应选择此手术法。本组5例除1例因肝脏转移致住院死亡外，其余4例疗效满意。

（5）结肠次全或全切除术：因该术式切除范围广，解除梗阻的同时切除了因梗阻引起的炎症、损伤、坏死和穿孔的近端结肠，吻合口愈合安全可靠，有一部分学者认为行结肠次全或全切除术，回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术，是一种明智的选择［13～16］。但因其术后常并发腹泻，故此手术方式在国内仍有较大争议。本组仅一例直乙交界癌性梗阻患者因支架置入失败而行结肠次全切除术，术后出现中度腹泻（稀便4～6次／d），经综合及适量收敛药治疗后，大便减少至2～3次／d后出院。

总而言之，术者应根据患者年龄，全身情况，癌肿进展程度，梗阻部位，梗阻近段结肠情况等综合分析及判断，在以解除梗阻并尽可能切除肿瘤的前提下，尽可能选择能减少术后并发症及患者痛苦的适当术式，达到个体化治疗。

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