胃食管反流病与贲门松弛及胃液成分相关性研究

陶佳丽 朱海杭 陈 健 王庆娜

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是国内人群常见的慢性病、多发病，患者多表现为反食、烧心、反酸或胸骨后痛等典型症状，也有表现为其他少见症状如咳嗽、嗳气、咽喉不适等。临床内镜操作过程中发现，贲门松弛现象在国内人群中普遍发生，部分贲门松弛患者合并有胃食管反流，而部分患者则不合并胃食管反流。RDQ积分量表(reflux diagnostic questionaire，RDQ)［1，2］作为一项新型临床工具诊断GERD，能减少胃镜使用，提高资源利用率，尤其适用于人口众多的国家。本实验采用RDQ量表积分≥12分或内镜下可见反流性食管炎表现(内镜下可见的食管黏膜发红、充血、糜烂破损)作为GERD诊断标准，探讨贲门松弛人群中GERD发生的相关影响因素，以期为贲门松弛及GERD人群的临床诊疗提供理论依据。

对象与方法

1．研究对象:顺序纳入2012年2～8月期间笔者医院消化内镜诊室，内镜倒转操作观察时可见的贲门松弛患者共197例，其中采集胃液的有169例。对照组为来自笔者医院内镜中心的健康体检人员80例。病例选入标准:①临床病史为患者本人提供且资料准确、完整，年龄18～80岁，男女性别不限;②既往无胆囊切除手术史、胃大部切除等上消化道手术史或明显影响上消化道功能的其他重大手术史，无长期服用钙离子拮抗剂等影响上消化道功能的药物史;③无怀疑或证实的恶性肿瘤;④未有合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、内分泌系统疾病，或各种急性感染病及造血系统等严重原发性疾病者。本研究通过扬州大学医学伦理委员会审查。

2．方法:(1)收集病例:所有病例行内镜检查，本试验采用Olympus EVIS-XQ260电子胃镜，麻醉方式采用咽喉局部麻醉或全身静脉麻醉。倒转内镜观察患者的贲门，当患者平静呼吸、无恶心呕吐或剧烈咳嗽等不适时取图，以镜身直径(1cm)为参考标准，采用距离测量软件精确量度，贲门口紧绕镜身为贲门不松弛，贲门口径＜2个镜身为Ⅰ度松弛，2～3个镜身为Ⅱ度松弛，≥3个镜身为Ⅲ度松弛。(2)胃液采集与成分检测:胃镜检查前24h停用影响胃酸分泌的药物并禁食12h。经活检孔插管抽取胃液，将采集胃液至于离心机3000r/min离心15min，除去上浮黏液及沉淀物，取上清液分装待测。采用精密pH试纸检测胃液pH值，罗氏Modular全自动生化分析仪及其配套试剂检测胃液淀粉酶及胆汁酸，ELISA方法检测胃蛋白酶，以上所有检测方法均按照相关仪器及试剂的说明书要求严格操作。(3)问卷填写:所有接受调查的病例均填写一般资料问卷，包括性别、年龄、健康状况、既往病史等，并进行RDQ量表症状打分。RDQ量表具体计分方法如下:以过去1个月内、4种主要症状(胃灼痛、反酸、非心源性胸痛、反食)发作频率及程度作为积分项目(0～5分制，总分40分)，量表由消化科医生询问并填写，其所含内容如下:①发作频率计分:按烧心感、胸骨后疼痛、反酸、反食为统计症状，无症状为0 分，症状出现频度 ＜1、1、2～3、4～5以及6～7天/周分别记为1、2、3、4、5分;②按症状程度计分:统计上述4 种症状，症状不明显，在医师提醒下发现为1分;症状明显，影响日常生活，偶尔服药为3分;症状非常明显，影响日常生活，需长期服药治疗为5分。症状介于1～3分之间为2分，介于3～5分之间为4分。症状评分=症状发作频率计分+症状严重程度计分。RDQ症状积分最高可达40分。

3．统计学方法:采用 SPSS 17．0软件统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组均数之间采用独立样本t检验，多组均数之间采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．贲门松弛组和对照组GERD发生率比较:贲门松弛患者共计197例，其中 GERD 87例，非 GERD 110例;对照组80例，其中GERD 11例，非GERD 69例。贲门松弛者的GERD发生率是79．1%，对照组GERD发生率是13．7%，两组间比较，差异有统计学意义(χ2=23．018，P=0．000)。

2．贲门松弛程度和GERD相关性分析:见表1。

表1 不同程度的贲门松弛患者中GERD阳性率比较［n(%)］

3．贲门松弛患者中GERD与非GERD患者胃液成分的比较:共收集169例贲门松弛患者的胃液，其中非GERD患者胃液为阴性组，GERD患者胃液为阳性组。pH值阳性组与阴性组间比较有统计学差异，阳性组pH值明显小于阴性组。蛋白酶两组间比较无统计学差异。胆汁酸阳性组与阴性组间比较有统计学差异，阳性组胃液胆汁酸含量明显大于阴性组。淀粉酶两组间比较无统计学差异，详见表2。

表2 贲门松弛患者中GERD与非GERD患者胃液成分检测(±s)

表2 贲门松弛患者中GERD与非GERD患者胃液成分检测(±s)

组别 n pH值 蛋白酶(ng/ml) 胆汁酸(μmol/L) 淀粉酶(U/L)阴性组 89 3．05 ±1．08 13．28 ±2．92 42．75 ±35．60 44．88 ±17．21阳性组 80 2．15 ±0．94 13．97 ±2．62 58．41 ±39．13 48．35 ±21．62

讨 论

美国胃肠病学院最新版GERD定义为由胃内容物反流入食管或以上部位，进入口腔(包括咽部)或肺引起的症状或并发症，分为非糜烂性反流病(NERD)和糜烂性反流病(ERD)，其中前者占大多数，而伴或不伴食管炎对患者生活质量的影响相似，因而二者在临床上同等重要［3，4］。NERD在内镜下无特异性表现，其诊断主要集中于症状，目前临床上采用的RDQ症状积分量表可作为诊断手段之一，而ERD的诊断主要是内镜下可见的食管黏膜发红、充血、糜烂破损，少数情况下可并发食管狭窄、食管溃疡甚至出血，内镜为诊断的金标准［1，2］。本实验采用内镜下可见的食管炎表现或RDQ积分≥12分作为诊断GERD的标准，兼顾NERD和ERD。

贲门是胃食管连接处的解剖学结构，其生理意义在于维持一定的压力，阻止胃内容物反流入食管造成黏膜损伤。贲门功能与GERD密切相关，GERD患者和正常人的贲门在解剖学上存在一定的差异，GERD患者的贲门较正常人更倾向于松弛，且贲门松弛的程度与酸反流严重程度相关［5～7］。此外，贲门与食管下段括约肌(LES)功能也相互影响，贲门失迟缓患者吞咽时食管正常蠕动消失，LES不松弛，上段食管腔扩大，食管拉长弯曲，食物易潴留于扩大的食管腔内，从而造成GERD甚至癌变可能。Sloan等［8］发现贲门松弛时LES压力降低，通过实验改善贲门松弛时，LES功能可恢复，而LES压力降低也影响贲门的抗反流功能，从而增加反流发生。胃扩张及腹内压增高也易降低贲门的抗反流功能，LES压力及其腹内长度是保持贲门功能、拮抗腹内压进而抗反流的重要因素，而对LES压力及位置正常者，也会有反流的存在［9］。这可能是因为贲门功能失调，不足以抵抗胃内压之故。临床内镜检查时发现，贲门松弛现象是国内患者中比较常见的征象，部分贲门松弛患者有胃食管反流症状，部分患者则无反流症状，而反流症状对患者的生活质量造成了明显的影响。

目前国内外对贲门松弛这一征象的研究报道并不多。本研究以反转内镜观察贲门口持续开放作为贲门松弛，以镜身直径为参考值限定松弛程度，对197例贲门松弛患者作了调查研究，结果显示，贲门松弛患者较正常人有更高的GERD发生率，且随着贲门松弛程度的加重，GERD发生率呈明显上升趋势，这一结果与Korn等［7］的研究结果相似，进一步证实，贲门松弛与GERD密切相关，贲门松弛的程度或可作为诊断GERD的参考标准之一。

目前认为GERD发病机制主要与防御因素(抗反流屏障、食管酸清除和黏膜抵抗力)和侵袭因素(胃酸、酸分泌量和十二指肠内容物反流)的不平衡有关［10，11］。已知正常人的空腹胃液主要由盐酸、胃蛋白酶和黏液组成，而胃十二指肠液则以胆汁反流为主和以胰液反流为主的两种病理反流形式损伤消化道黏膜［12，13］。本实验对169例贲门松弛患者的胃液进行成分检测，发现贲门松弛的患者中合并GERD的患者胃液较正常人而言，前者胃酸及胆汁酸含量明显高于后者(P＜0．05)，而胆汁酸和蛋白酶含量无统计学差异。这一结果对贲门松弛患者而言有着重要的临床意义，有望通过这一结果改善贲门松弛患者的胃食管反流症状。

正常人胃液pH值约为2～3。存在病理性胃食管反流的患者胃酸反流较正常人有明显增加，因而大多数胃食管反流患者PPI治疗有效，然而，少部分患者PPI效果并不明显，这类患者可能存在非酸反流，但非酸反流的病理作用目前还存在争议［14］。Sifrim等［15］研究GERD和非GERD患者的非酸反流次数差异并无统计学意义。胆汁酸(BA)是胆汁中最主要的有机成分，当胃内pH为酸性时，氢离子为主要攻击因子，非结合胆盐不溶解，而胃内pH为碱性时，非结合胆盐则溶解为主要攻击因子之一。本试验结果表明，贲门松弛的GERD人群胃液BA水平明显高于非GERD人群，提示 BA可能参与贲门松弛患者的GERD发生。国内也有研究指出，胃十二指肠反流者的胃液BA水平显著高于常人，且BA反流与胃黏膜损伤程度及胃黏膜的组织病理学改变密切相关［12］。BA可通过致细胞死亡、破坏黏液碳酸氢盐屏障、影响胃黏液的pH值等途径损伤消化道黏膜［13］。

Goldman等还发现胆酸抑制一氧化氮介导的Na+/H+交换泵从而诱导细胞内酸化和DNA损伤，因此治疗GERD除控制胃酸反流外，胆汁的反流也应得到有效控制。并且，抑酸可改变食管黏膜pH值，加速胆酸对食管黏膜的损伤，因此针对胆酸的治疗可能更重要。铝碳酸镁可在酸性环境中结合胆酸，抑制卵磷脂的激活，嚼服后吸附在黏膜表面，有效治疗GERD。此外，胆酸可致细胞DNA损伤，它的基因毒性是ROS依赖性的，因此，抗氧化剂对有胆汁反流的患者也很重要。

胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经酸激活转变而来，在正常人胃液中活性最高，当pH值＞4时活性下降，＞6则可出现不可逆性灭活。本实验得出，贲门松弛患者中GERD人群和非GERD人群胃液中胃蛋白酶含量并无统计学差异，这一结果与冯军鹏等的研究报道有相似之处，该报道指出RE患者胃液中胃蛋白酶含量较正常对照组并无明显差异，提示胃蛋白酶在致GERD黏膜损伤方面意义可能并不大。但Ali等认为即使在高pH值时胃蛋白酶也存在黏膜损伤作用，且蛋白酶会加剧反流物中胆汁酸的破坏作用，蛋白酶的损伤作用可能跟蛋白酶激活受体-2(PAR-2)激活后导致食管黏膜炎症因子IL-8的表达增高、分泌增多有关。淀粉酶存在于腮腺及胰腺组织细胞中，正常人胃液中含量极低。本实验对贲门松弛患者的胃液检测结果表明，GERD人群及非GERD人群中胃液淀粉酶水平并无统计学差异，提示淀粉酶在GERD发生中所起的作用可能微乎其微。目前为止国内外对胃液淀粉酶的检测报道不多。国内一项研究反流液成分对胃黏膜影响的结果表明，不同程度胃炎患者的胃液中淀粉酶水平并无明显差异，与本研究结果有相似之处［13］。但有报道指出，当胃内pH值为碱性时，胰酶被活化而成为主要攻击因子之一。

胃十二指肠液的反流液成分如胆汁酸、淀粉酶等均可影响胃液的pH值［13］。此外，胃镜操作本身对胃肠道的非生理性刺激可致使胃肠道逆蠕动、Oddi括约肌、幽门括约肌痉挛而引起反流，而因反流液成分的不同，胃液pH值也有所不同，从而造成胃液pH值、胆汁酸等的检测出现不可避免的误差。因此，本实验结果是否可准确描述贲门松弛患者的胃液成分与GERD发生之间的关系还有待进一步探讨。

综上所述，贲门松弛与胃食管反流病密切相关，贲门松弛程度越重，GERD发生率越高，通过内镜下判断贲门松弛程度，可以指导评估GERD发生风险，且胃液中胃酸和胆汁酸参与贲门松弛患者的胃食管反流发生。临床上可尝试从改善患者的贲门松弛程度、抑酸促动力等角度着手，进而降低贲门松弛患者胃食管反流症状的发生。GERD病因众多，发病机制复杂，随着分子生物学研究的进展，GERD相关危险因素将不断被发掘，这将为GERD患者的治疗带来益处。

1 Bai Y，Du Y，Zou D，et al．Gastroesophageal Reflux Disease Ques-tionnaire(GerdQ)in real-world practice:a national multicenter survey on 8065 patients［J］．J Gastroenterol epatol，2013 Apr;28(4):626-631

2 Jonasson C，Wernersson B，Hoff DA．Validation of the GerdQ questionnaire for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease［J］．Aliment Pharmacol Ther，2013，37(5):564-572

3 李建生．2013美国GERD诊治指南介绍［J］．胃肠病学和肝病学杂志，2013，22(5):471-472

4 Dent J，Armstrong D，Delaney B，et al．symptom evaluation in reflux disease:workshop background，processes，terminology，recommendations，and discussion outputs［J］．Gut，2004，53(SupplⅣ):12-24

5 张定国，崔毅．无症状贲门松弛患者酸反流食管动力检测及意义［J］．世界华人消化杂志，2009，17(5):504-507

6 Pandolfino JE，Shi G，Trueworthy B，et al．Esophagogastric junction opening during relaxation distinguishes nonhernia reflux patients，hernia patients，and normal subjects［J］．Gastroenterology，2003，125(4):1018-1024

7 Korn O，Csendes A，Burdiles P，et al．Anatomic dilatation of the cardia and competence of the lower esophageal sphincter:a clinical and experimental study［J］．J Gastrointest Surg，2000，4(4):398-406

8 Sloan S，Rademaker AW，Kahrilas PJ．Determinants of gastroesophageal junction incompetence:hiatal hernia，lower esophageal sphincter，or both?［J］．Ann Intern Med，1992，117(12):977-982

9 Bonavina L，Evander A，DeMeester TR，et al．Length of the distal esophageal sphincter and competency of the cardia［J］．Am J Surg，1986，151(1):25-34

10 Hayashi Y，Iwakiri K，Kotoyori M，et al．Mechanisms of acid gastroesophageal reflux in the Japanese population［J］．Dig Dis Sci，2008，53(1):1-6

11 张澍田．胃食管反流病的发病机制［J］．北京中医药，2008，27(3):165-166

12 Zhang C，Liu ZK，Yu PW．Effects of bile reflux and in-tragastric microflora changes on lesions of remnant gastric mucosa after gastric operation［J］．World J Gastroenterol，2004，10(10):1537-1539

13 张瑞星，姚树坤，范海燕．十二指肠-胃反流物成分对胃黏膜的影响［J］．诊断学理论与实践，2006，5(1):40-43

14 Orr WC，Craddock A，Goodrich S．Acidic and non-acidic reflux during sleep under onditions of powerful acid suppression［J］．Chest，2007，131(2):460-465

15 Sifrim D，Holloway R，Silny J，et al．Acid，non—acid，and gas reflux in patients with gastroesophageal reflux disease during ambulatory 24一 hour Ph-impedance recordings［J］．Gastroenterology，2001，120(7):1588-1598