肺复张治疗急性A型主动脉夹层术后呼吸功能不全的临床研究

程永庆 葛 敏 邵 俊 陈 涛 王东进

急性A型主动脉夹层术后早期常见的并发症是呼吸功能不全，有研究报道肺复张可以纠治主动脉夹层术后低氧血症，但同时会引起患者循环功能下降［1］。因此，探索一种对血流动力学影响最小的安全、有效的肺复张方法具有重大的临床应用价值。对此类患者行肺复张治疗进行初步研究，取得了满意的效果，现报道如下。

资料与方法

1．一般资料:选取2011年4月～2013年5月笔者所在科室行急性A型主动脉夹层术后呼吸功能不全患者26例，平均年龄48．3±13．5岁，男性20例，女性6例，诊断标准参照国外文献［2］，即术后72h内发生的氧和功能不全，氧合指数(PaO2/FiO2)＜150，所有患者气管插管，常规采用定压型同步间歇指令通气 +压力支持(SIMV+PSV)机械通气，调节吸气压(IP)16～20cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)维持潮气量(VT)8 ～10ml/kg，PSV 10cmH2O，呼气末正压(PEEP)5cmH2O，呼吸频率(RR)10～14次/分维持PaCO235～42mmHg，胃肠减压防止胃肠胀气，X线胸片检查排除心源性肺水肿、肺栓塞、血气胸、严重肺部感染的因素。所有患者均在深低温停循环下行升主动脉及主动脉弓置换+降主动脉支架象鼻术，其中，同期行Bentall术6例，冠状动脉旁路移植术2例。

2．方法:26例患者随机分为肺复张组和对照组。(1)肺复张组:肺复张前充分吸痰，将IP提高到28cmH2O，同时将PEEP提高到18cmH2O，维持2min，随后以2cmH2O为阶梯同时逐步下调IP与PEEP，PEEP降至10cmH2O后保持不变，逐步下调IP至复张前水平时结束，根据动脉血气结果决定是否需要再次行肺复张治疗。操作过程中保持患者处于镇静状态，如出现心率 ＞120次/分或加快 ＞20次/分，收缩压 ＜90mmHg，血氧饱和度＜90%，则立即终止肺复张。(2)对照组:将PEEP提高到10cmH2O，其他参数不变。(3)监测指标:同时记录肺复张组及对照组治疗前后患者呼吸参数(IP、VT、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2)及循环参数心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)的变化。

结 果

两组患者的年龄、性别、体重指数、体外循环转流时间、停循环时间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，详见表1。同时，肺复张组患者复张前的呼吸参数与循环参数与对照组比较，差异无统计学意义(P ＞0．05，表2)。

表1 两组患者术前资料比较(±s)

表1 两组患者术前资料比较(±s)

一般资料 对照组(n=13)肺复张组(n=13)P 47．3 ±13．2 49．1 ±14．8 0．826性别(男性/女性) 10/3 10/3 1．000体重指数(kg/m2) 31．8 ±4．8 31．9 ±4．5 0．995体外循环时间(min) 268．2 ±39．1 261．0 ±40．1 0．763停循环时间(min)年龄(岁)36．5 ±4．9 38．7 ±5．6 0．494

表2 两组患者基础循环和呼吸参数比较(±s)

表2 两组患者基础循环和呼吸参数比较(±s)

参数 对照组(n=13)肺复张组(n=13)P 78．7 ±7．8 80．5 ±6．8 0．674 MVP(mmHg) 82．5 ±5．0 82．7 ±5．9 0．959 CVP(cmH2O) 10．3 ±1．0 10．2 ±0．8 0．756 IP(cmH2O) 18．5 ±1．5 17．8 ±1．3 0．437 VT(ml) 741．6 ±58．5 730．0 ±63．2 0．747 PaO2(mmHg) 89．7 ±7．1 86．8 ±7．9 0．529 PaCO2(mmHg) 35．2 ±2．3 35．7 ±2．9 0．747 PaO2/FiO2 HR(次/分)79．7 ±7．1 76．8 ±7．9 0．529

肺复张过程中所有患者耐受性良好，治疗期间均未发生气胸并发症，没有发生低血压(收缩压 ＜100mmHg)或心律失常，肺复张结束时两组 HR、MAP、CVP的变化无统计学差异(表3)，肺复张组的氧合明显改善(P＜0．01)，因此，未再继续行肺复张，逐步降低呼吸机设置吸入氧浓度，6h后复查动脉血气PaO2/FiO2无明显降低，对照组氧和无明显改善(表4)。

表3 肺复张结束两组患者血流动力学指标变化比较(±s)

表3 肺复张结束两组患者血流动力学指标变化比较(±s)

参数 对照组(n=13)肺复张组(n=13)P 6．3 ±2．4 6．5 ±1．9 0．897 MVP(%) 4．5 ±1．9 4．0 ±2．3 0．687 CVP(%)HR(%)10．9 ±1．8 11．7 ±1．8 0．456

表4 肺复张结束两组患者氧合指数比较(±s)

表4 肺复张结束两组患者氧合指数比较(±s)

组别 氧合指数(PaO2/FiO2)肺复张前 肺复张结束时 肺复张结束后89．7 ±7．1 95．7 ±4．6 118．3 ±13．2肺复张组 86．8 ±7．9 185．0 ±22．3 182．7 ±12．4 6h对照组

讨 论

急性A型主动脉夹层是严重威胁患者生命的心血管急症，近年来，我国发病人数逐年增加，目前，外科手术仍然是治疗急性A型主动脉夹层最有效的方法［3］。呼吸功能不全是术后早期常见的并发症，是导致术后机械通气时间及ICU停留时间延长的主要原因之一，其临床表现主要是低氧血症，国内外对其研究报道很少［4］。其中，关于肺复张治疗急性A型主动脉夹层术后呼吸功能不全的研究，国外尚未见相关报道。

研究表明肺复张可以改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的呼吸功能，其主要机制是通过减少肺不张和肺内分流，改善肺组织顺应性和通气血流比值，进而提高氧合功能［5］。尽管临床观察到肺复张具有以上的优点，但在心脏外科围术期的应用仍存在争议，主要原因是肺复张会引起循环功能的下降，导致低血压［6］。由于肺复张过程增加气道压，静脉回流减少，右心前负荷减少，同时，肺泡压增加后引起肺血管阻力增加，右心后负荷增加，容易造成血流动力学不稳。目前文献报道的肺复张方案主要有持续气道正压(CPAP)、压力控制通气结合呼气末正压(PCV+PEEP)、个体化肺复张3种模式，后两种对血流动力学影响小，其中，个体化肺复张研究报道中患者的PaO2/FiO2均 ＞200，因此其方案不能确定是否对ARDS患者有效［7，8］。我们临床观察发现急性A型主动脉夹层术后早期一旦发生低氧血症，PaO2/FiO2均很低，本研究患者的PaO2/FiO2均＜95。

PEEP 递减法最早由 Hickling［9］提出，其后的研究表明这一方法能改善氧和功能且对血流动力学影响小［10］。目前，关于肺复张合适的压力水平和最佳PEEP仍无定论，本研究采用IP结合PEEP压力递减的肺复张方案［11］，我们的试验结果显示，IP从28cmH2O开始间隔2min，以2cmH2O递减到16～20cmH2O(复张前水平)，PEEP从18cmH2O递减到10cmH2O，只需约8～12min，所有患者在肺复张过程中循环保持平稳，心率血压波动很小，PaO2/FiO2显著改善，逐步降低呼吸机FiO2后PaO2/FiO2能较好维持，推测其原因主要有以下3点:①肺复张对血流动力学影响的大小与操作过程中气道正压水平正相关［12］。采用压力递减肺复张，使得气道高压水平尽可能减小，因此对血流动力学影响降至最低;②目前认为在肺复张后需要给予较高的PEEP以维持肺泡的开放;③主动脉夹层多为中青年患者，术前基础心功能基本正常，虽然手术体外循环时间较长，但术后早期心脏功能恢复良好，为应用肺复张治疗提供了有利的条件。

综上所述，本研究结果表明，急性A型主动脉夹层术后呼吸功能不全患者采用压力递减肺复张，操作简单，对血流动力学影响小，低氧血症改善明显，是治疗此类并发症的一种安全有效的方法。

1 刘子娜，杨戎，赵莉，等．肺复张治疗对纠正深低温停循环主动脉术后低氧血症的疗效观察［J］．中华临床医师杂志，2012，6(8):2057-2060

2 Furusawa T，Tsukioka K，Fukui D，et al．The effects of a neutrophil elastase inhibitor on the postoperative respiratory failure of acute aortic dissection［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2006，54:404-407

3 Yang Li，Nan Y，Weixun D，et al．Acute aortic dissection in China［J］．Am J Cardiol，2012，110:1056-1061

4 Girdauskas E，Kuntze T，Borger MA，et al．Acute respiratory dysfunction after surgery for acute type A aortic dissection［J］．Eur Cardiothorac Surg，2010，37:691-696

5 Claude G，Sophie D，Véronique L，et al．Efficacy and safety of recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome［J］．Annals Intensive Care，2011，1:9

6 Padovani C，Cavenaghi OM．Alveolar recruitment in patients in the immediate postoperative period of cardiac surgery［J］．Rev Bras Cir Cardiovasc，2011，26(1):116-121

7 Garutti I，Martinez G，Cruz P，et al．The impact of lung recruitment on hemodynamics during one-lung ventilation［J］．J Cardiothorac Vasc Anesth，2009，23(4):506-508

8 Serita R，Morisaki H，Takeda J．An individualized recruitment maneuver for mechanically ventilated patients after cardiac surgery［J］．J Anesth，2009，23:87-92

9 Hickling KG．Best compliance during a decremental，but not incremental，positive end-expiratory pressure trial is related to openlung positive end-expiratory pressure:a mathematical model of acute respiratory distress syndrome lungs［J］．Am J Respir Crit Care Med，2001，163:69-78

10 Celebi S，Koner O，Menda F，et al．The pulmonary and hemodynamic effects of two different recruitment maneuvers after cardiac surgery［J］．Anesth Analg，2007，104:384-390

11 葛敏陈涛陈小芳．呼气末正压递减法肺复张在心脏手术后的应用研究［J］．中华临床医师杂志，2012，10(6):6052-6053

12 Nielsen J，Ostergaard M，Kjaergaard J，et al．Lung recruitment maneuver depresses central hemodynamics in patients following cardiac surgery［J］．Intensive Care Med，2005，31:1189-1194