Logistic EuroSCORE与EuroSCOREⅡ风险评分系统对冠状动脉旁路移植术后死亡风险预测的比较

王 肇 高长青 肖苍松 王 嵘

欧洲心脏手术风险评分系统(The European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE)是基于1995年在欧洲8国128个心脏中心行心脏手术的10000多名患者的手术数据建立的，包括additive EuroSCORE［1］和 Logistic EuroSCORE［2］。Logistic EuroSCORE产生于2003年，是 additive EuroSCORE的升级版本，对心脏手术患者的死亡风险预测有更高的准确性，近10年来在欧洲乃至全世界得到了广泛应用［3］。但随着外科技术的不断进步以及心脏手术患者的住院病死率的不断下降，有报道称Logistic EuroSCORE可能高估心脏手术患者的死亡风险［4～8］。基于此，EuroSCORE的研究团队于2012年提出了新的风险评估系统EuroSCOREⅡ［8］。本研究采用Logistic EuroSCORE与EuroSCOREⅡ风险评分系统对笔者医院行冠状动脉旁路移植手术患者的住院病死率进行比较分析，评价两个系统对住院死亡风险预测的有效性。

资料与方法

1．临床资料:研究对象为2012年1月～2013年12月在中国人民解放军总医院行单纯冠状动脉旁路移植术(包括体外循环手术与非体外循环手术)的患者。根据Logistic EuroSCORE与EuroSCOREⅡ风险评分系统中的危险因素回顾性收集患者的相关资料。住院死亡定义为患者住院期间各种原因所致的死亡。分别使用Logistic EuroSCORE与EuroSCOREⅡ风险评分系统计算患者的预测病死率，同时统计全组患者的实际住院病死率。通过比较预测病死率与实际病死率对风险评分系统的价值进行评价。

2．统计学方法:所有数据采用SPSS 19．0进行计算分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示;计量资料用采用频率百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher's确切概率法检验，P＜0．05为差异有统计学意义。评价风险评分系统的校准度，即对死亡预测的准确程度，使用Hosmer-Lemeshow拟和优度检验进行评价，P＞0．05提示评分系统预测校准度好。评价风险评分系统的区分度，即区分死亡和生存的能力，使用ROC下面积进行评价，AUC＞0．70可用，AUC＞0．75良好，AUC ＞0．80优。

结 果

全组568例患者年龄61．6±9．3岁，最大年龄84岁，最小年龄26岁。其中女性138例，占全组24．3%(表1)。住院期间有5人死亡，实际住院病死率为0．88%，Logistic EuroSCORE 预测病死率为 5．37%，EuroSCOREⅡ预测病死率为1．53%，结果提示Logistic EuroSCORE高估了病死率，而EuroSCOREⅡ预测病死率与实际住院病死率接近，较好的预测了住院病死率，具体见表2。

使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价评分系统的校准度。Hosmer-Lemeshow拟和优度检验结果提示Logistic EuroSCORE预测病死率校准度P＞0．05，说明该评分系统能较准确的预测术后死亡。EuroSCOREⅡ预测病死率校准度P＞0．05，说明该评分系统能较准确的预测术后死亡。计算ROC曲线下面积评价评分系统的区分度。Logistic EuroSCORE的ROC曲线下面积为0．635，说明该评分系统对患者住院死亡区分能力弱。EuroSCOREⅡ的ROC曲线下面积为0．758，说明该评分系统对患者住院死亡区分能力好(表3)。

表1 患者基本资料

表2 Logistic EuroSCORE与EuroSCOREⅡ预测情况对比

表3 Logistic EuroSCORE与EuroSCOREⅡ的Hosmer-Lemeshow拟和优度和ROC曲线下面积(AUC)比较

讨 论

手术风险评分系统对手术患者围术期管理有重要意义。通过术前对患者的风险进行评分，可以对术中及术后可能发生的风险进行主动干预以改善患者的预后。Logistic EuroSCORE因其对心脏手术死亡手术风险的良好预测能力，既往已经被临床接受使用并取得了显著效果。但有研究发现该系统会高估国人心脏手术病人的风险［5］。另外，随着外科技术、麻醉技术及围术期监护水平的提高，心脏外科手术的病死率正逐步下降，Logistic EuroSCORE已经不能反映目前临床的真实情况，继续使用可能会误导临床医生的判断以至于对患者的利益造成损害［7］。2012年Nashef等［8］在 EuroScore的基础上进行了改进，发布了EuroSCOREⅡ，适应了临床需要。

本研究结果显示，Logistic EuroSCORE的ROC曲线下面积为0．635，对患者住院死亡区分能力弱，建立Logistic EuroSCORE评分系统的数据是基于1995年在欧洲行心脏手术的患者，距今已近20年。另外，笔者所在科室在外科技术、围术期管理的质量控制十分严格，冠状动脉旁路移植手术患者的实际住院病死率低。这些都使得Logistic EuroSCORE已不适合用于预测笔者所在科室目前单纯冠状动脉旁路移植手术的住院病死率。本研究中EuroSCOREⅡ预测病死率ROC曲线下面积为0．758，校准度 P ＞0．05，预测病死率的区分度及校准度均较好，说明该评分系统能较好的用于预测的冠状动脉旁路移植手术的死亡风险，这与 Biancari等［9］的研究结果一致。他们使用EuroSCOREⅡ对1027例单纯行冠状动脉旁路移植术的患者的死亡风险进行预测，结果发现EuroSCOREⅡ比Logistic EuroSCORE更好的预测了术后死亡风险。其原因可能主要是因为EuroSCOREⅡ数据库的建立采纳了来自2010年在全世界154个医疗中心行心脏手术的22381名患者数据，时效性强，反映了目前心脏外科技术的真实水平;数据库中包括了来自2个中国医疗中心的患者信息，在一定程度上反映了中国患者的患病特点。另外，在手术类型的构成上，单纯冠状动脉旁路移植手术占该数据库中全部手术的47．6%，这也说明该风险评估系统的有效性［8］。

本研究尚有不足，因为仅对单纯冠状动脉旁路移植的患者进行分析，心脏瓣膜手术或其他联合心脏手术的患者未纳入在内，EuroSCOREⅡ对这些患者的死亡预测能力需进行进一步的评估。另外，由于数据仅收集来自单中心的资料，样本量较小，可能导致检验效能不足。下一步研究应增加样本量，按预测风险进行分层，讨论EuroSCOREⅡ对不同风险层级患者的死亡预测能力。不过，本研究一定程度上反映出EuroSCOREⅡ对本中心心脏手术患者死亡风险较好的预测能力。由此得出结论，EuroSCOREⅡ较Logistic EuroSCORE更适用于预测本中心冠脉旁路移植患者的住院死亡风险。

1 Nashef SA，Rogues F，Michel P，et al．European system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE)［J］．Eur J Cardiothorac Surg，1999，16:9-13

2 Roques F，Michel P，Goldstone AR，et al．The logistic EuroSCORE［J］．Eur Heart J，2003，24:881-882

3 Michel P，Roques F，Nashef SA．Logistic or additive EuroSCORE for high-risk patients?［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2003，23:684-687

4 Nissinen J，Biancari F，Wistbacka JO，et al．Is it possible to improve the accuracy of EuroSCORE?［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2009，36:799-804

5 Parolari A，Pesce LL，Trezzi M，et al．Performance of EuroSCORE in CABG and off-pump coronary artery bypass grafting:single institution experience and meta-analysis［J］．Eur Heart J，2009，30(3):297-304

6 Zheng Z，Li Y，Zhang S The Chinese coronary artery bypass grafting registry study:how well does the EuroSCORE predict operative risk for Chinese population?［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2009，35:54-58

7 Choong CK，Sergeant P，Nashef SA，et al．The EuroSCORE risk stratification system in the current era:how accurate is it and what should be done if it is inaccurate?［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2009，35:59-61

8 Nashef SA，Roques F，Sharples LD，et al．EuroSCORE Ⅱ［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2012，41:734-745

9 Biancari F，Vasques F，Mikkola R，et al．Validation of EuroSCORE II in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］．Ann Thorac Surg，2012，93(6):1930-1935