研究型医院医疗纠纷管理体系的构建与实施

◆罗爱武 肖 庆 申东翔 戴 辉 余浩杰 陈鉴忠

罗爱武 肖 庆 申东翔 戴 辉 余浩杰 陈鉴忠

广州军区广州总医院 广东 广州 510010

医疗纠纷是医疗行业无法回避的现实问题。研究型医院承担着医疗服务的重要使命，并以持续自主创新为动力，以引领医学技术进步的优势学科为基础，是解决临床疑难复杂病症的基地［1］。然而，疑难复杂病例多的地方往往问题也多，矛盾与纠纷也多［2］。因此，医疗纠纷管理是研究型医院必须面对的重要课题之一。

随着社会经济的发展和医疗改革的不断深入，医院内部与外部出现了许多新情况、新问题［3］。因此，构建先进、科学、高效的医疗纠纷管理体系，维护正常的医疗秩序，保障医院顺利发展，是医院管理者和各职能部门需要深入研究的课题。本研究通过分析当前医疗纠纷管理面临的问题，探讨如何按照研究型医院建设的整体思路，构建医疗纠纷管理体系。

1 医疗纠纷管理面临问题

1.1 管理目标偏差与管理机制落后

沿袭以往按行政部门划分的管理模式，医疗纠纷投诉到哪里就由哪个部门负责。其工作方式以行政干预为主，实行经验式管理，操作较为简单。行政部门往往以尽快平息事态、减低负面影响、减少医院损失为工作目标，事件责任人以医患双方达成协议或获得赔偿作为工作终点。因此整个过程只是“纠纷调处”而非完整意义上的“纠纷管理”，未能遵循纠纷防范、纠纷调处、事件评估、绩效考核、持续改进等规范化管理路径，未形成一整套完整的管理机制，难以满足研究型医院精细化管理的要求。

1.2 自我管理能力不足

研究型医院学科门类齐全，涉及高危疑难病症的诊治、高新技术的研发与应用、高复杂创伤救治、高级干部卫生保健以及卫勤战备、社会公益与地方急难险重救援等重大科目［1］。由于受到体制与编制的限制，大多数医院都面临着发展需求与人力资源配置及床位配置相对不足的矛盾，尤其当承担临时性大型任务时，需要调派大量骨干，导致岗位空虚或临时顶岗、疲劳工作状况普遍存在。如果科室与相关职能部门未建立统一流程规范和有效应对机制，一旦发生纠纷，必将陷入忙乱的窘境。

1.3 职业风险防范意识不足

随着社会的发展和人们维权意识的提高，医疗纠纷有逐年上升趋势。研究型医院的病例复杂性与环境特殊性使得这一问题更加突出。而传统的医学教育侧重医疗技术的培养，忽略了医务人员风险意识教育，不论是管理人员还是医务人员均未接受防范医疗纠纷的系统学习。如能及时抓住时机深入分析医疗纠纷，将会成为最好的培训教材，具有较强的说服力和警示作用。但由于医政部门日常工作繁忙，且纠纷发生时疲于应对患方与舆论等，纠纷过后往往以通报批评或经济处罚了事，一般不再组织研讨与培训，未能真正系统回顾分析案例的医疗、护理、服务、法律等要点。同时对当事科室和有关人员的警示与说服效果欠佳，广大医务人员也未能从事件中真正学到预防与处理的技巧，因此类似纠纷还会发生。

2 构建研究型医院医疗纠纷管理体系

2.1 背景

研究型医院具有中国特色的医院发展理论和发展战略，是医院管理和发展的新事物，无论是理论体系还是实践探索，都需要深入研究、持续创新［4］。近年来，以ISO 9001:2000标准为平台，构建医院质量管理体系已逐渐为广大医院认可，在此基础上结合本土实际规范进行推行和完善，已是大势所趋。遵循ISO 9001:2000标准的8大原则:以顾客为中心、领导作用、全员参与、过程方法、管理的系统方法、持续改进、基于事实的决策方法、互利的供方关系，建立以患者为中心的、科学高效的医疗纠纷管理体系，体现了建设研究型医院的核心理念。

2.2 体系构建及核心内容

传统的医疗纠纷管理建立在行政干预基础上，以经验管理为主，遇到复杂情况或重大纠纷时习惯于强制性调处，难以服众，甚至可能激化矛盾，使调处工作陷入“患方不满意、当事科室不买账”的尴尬境地。因此，要构建适应医院发展需要、完整的医疗纠纷管理新体系，就必须结合医疗纠纷发生规律，建立一套集预防、预警、危机管理、质量评估、绩效考核、持续改进及决策处理为一体的管理机制［5］，制定一系列专业培训计划及信息即时反馈流程，让多个部门共同参与，减少误差，提高管理效能，树立良好的品牌，赢得医患双方的信赖与配合。

为此，我们在 ISO9001基础上提出了“纠纷管理体系”。这个体系的核心包括:(1)防御系统。纠纷管理的终极目标是积极防范各类不良事件，预防纠纷的发生。纠纷防御系统的基础是医疗质量与医疗安全，其关键在于落实医疗核心制度，执行医疗护理常规及诊疗操作指南。(2)预警系统。医疗风险预警包括质量监控信息每日通报与公示，如临床危急值、手术安全核查、手术风险评估、抗菌药物使用、急诊会诊与抢救、病历质量监控等。(3)调处系统。当纠纷发生时，医疗服务过程中的各要素均纳入调处系统，包括病人所在临床科室、医政管理与相关职能部门、经济管理、后勤保障部门等。(4)监督与改进系统。纠纷调处结束后，要对责任人进行追究，对监管工作进行回顾，并提出改进措施。重点是落实绩效考核，加强基础培训与环节监控，消除管理盲区。(5)领导与决策系统。作为医院常态化工作，定期梳理医疗纠纷处理过程中涉及政策、法规的内容，经决策层研究讨论形成制度，以有利于全院统一联动，有序高效。(6)沟通与服务系统。以患者为中心，建立完善的医疗服务保障机制与风险防范机制，与地方政府、公安、司法、媒体等建立良好的工作关系，使医方、患方、社会共同参与，把医疗风险及纠纷隐患化解到最低程度。

3 应用

3.1 实行标准化流程管理

3.1.1 制度规范 为实现科学管理，明确各级职责，提高工作效率，建立和完善了医疗纠纷管理委员会制度、投诉管理规定、投诉信息公开制度、发言人制度、重大医疗纠纷应急预案等。每年还必须根据学科发展和行业要求更新医疗核心制度、岗前培训制度等。

3.1.2 组织体系 建立完善的三级组织结构。第一级是医疗纠纷管理委员会，由院长担任主任委员。委员会作为管理体系的决策层，负责宏观管控，掌握事件的总体处理原则，制定基本目标，督导实施。第二级是由各职能科室组成的管理小组，分别负责现场调处、危机管理、质量评估、绩效考核、持续改进、专业培训以及信息反馈等。参与部门包括医疗科、质量管理科、经济管理科、科训科、医德医风办公室等。第三级是科室医疗纠纷处理团队，科主任为第一责任人，团队成员由当事医生、护士及科室质量监控员组成。主要任务是积极配合职能部门进行科学论证，与患方进行有效沟通，协商解决途径。

3.1.3 工作流程 建立医疗纠纷处理责任链，链接部门依次为:当事科室—医疗科—质量管理科—科训科—经济管理科—医德医风办公室。(1)医疗科作为责任链的第一环节，应对危机管理迅速做出反应，第一时间到达现场，了解情况，协调患方与主管医生，责成当事科室密切配合，做好病人的医疗后续处理工作，尽快恢复正常的医疗工作秩序。(2)质量管理科作为责任链的第二环节，应立即组织专家对病历进行审核，对质量监控的所有信息数据进行追踪分析，从法律法规、核心制度、医疗常规、专科技术操作等层面整理形成文字材料，为协商、调解或诉讼提供客观、准确、真实的证据与资料。(3)科训科作为责任链的第三环节，当纠纷调处结束后，组织全院对该病例进行讨论，从临床医学、循证医学、质量管理及个人素质等层面深入剖析事件发生原因，甄别是系统误差还是人为因素，提出补救措施和改进方法。(4)经济管理科作为责任链的第四环节，根据专家评议意见，参照绩效考核标准执行经济处罚。(5)医德医风办公室作为责任链的第五环节，主动与患方及可能涉及的院外机构(如司法、媒体等)积极沟通，消除误会、化解矛盾，并在事后认真回顾诊疗活动过程中是否存在服务态度等方面的问题，消除不良影响。

3.2 纠纷管理关口前移

医疗质量包括基础质量、环节质量与终末质量，任何一个部分出问题都可能造成不良事件，引发医疗纠纷。

基础质量缺陷是纠纷发生的潜在危险因素。基础质量取决于医务人员的基本素质，即基础培训水平，在“责任链”中属于科训科的职责范畴。科训科要了解医院当前工作特点及新技术新业务开展情况，有针对性的组织“三基”培训，使全体人员全面掌握岗位职责和岗位技能，避免由于培训不到位而出现技术性错误。

环节质量缺陷是纠纷发生的根本因素，其原因主要是监管不利或系统错误，反映了各级质量控制组织的管理水平，在“责任链”中属医疗科、质量管理科的管理范畴。两部门要针对重点部位重点时段，利用网络监控、现场督查等手段加强监管，确保不现疏漏、不留死角。

终末质量是决定纠纷调处结果的关键因素，包括病人诊疗结果和病案质量。患者对诊疗结果不满意往往是引起纠纷的直接原因。在诊疗结果既成事实的情况下，病案质量是医疗纠纷的最后一道防线。在“责任链”中由质量管理科负责终末病案审查。病历审查专家要认真把关，督促科室及时完善医疗文书，为纠纷调处提供客观公正的依据。

4 体会

医院医疗纠纷管理体系实施以来，医疗纠纷明显减少。2012年9月～2013年9月较同期下降30.00%以上，尤其是重大医疗纠纷减少，对于维护医院权益起到了积极的作用，同时提高了医院整体运营效率。

体系按照责任链分工的运作模式，充分发挥了各职能部门人员的专长。医疗科专职人员具备良好的心理素质、必要的医学和法律知识、较强的组织协调能力，能够在第一时间控制局面，避免矛盾升级。质量管理科专职人员，能够准确鉴别医疗工作中的不规范行为和质量缺陷，为纠纷的最终解决提供有力的技术支持和公正的评判。质量管理科与医疗科同步开展工作，利用质量监控网络平台迅速收集质控数据与病历资料，从专业角度认真分析后整理意见，形成文字材料提交委员会审议。科训科在纠纷处理完毕后及时进行病例讨论，以学术研讨的方式对整个医疗事件进行回顾剖析，从诊疗技术与制度规范角度查找内在缺陷，提出改进方案。这种形式避免了“批判会”式的尴尬，有利于营造公平的学术氛围，并获得真正的经验和教训。经济管理科根据汇总意见对照绩效考核办法实施扣分，落实经济处罚，客观且公正。最后，医院管理者向全院进行讲评，有理有据，真正促进质量持续改进。

实践证明，医疗纠纷管理体系的实施比传统管理方式更易取得当事科室和医生的认同，有助于形成统一的价值观，树立正确的职业理念，构建和谐医患关系，塑造医院品牌文化。医疗纠纷管理是一项复杂的系统工程，涉及医疗行政、医疗技术、质量监控、基础培训、后勤保障与服务等诸多环节，目前尚无统一的管理模式［5］。医疗纠纷管理体系规范了医疗纠纷的处理程序，提高了医疗纠纷的处理效率，化解了医疗纠纷的处理风险，建立了一套预防、预测、监控、调处以及善后处理、持续改进的工作流程，符合研究型医院的发展目标战略［6］，确保了质量、安全与稳定，真正做到了为研究型医院健康快速发展保驾护航。

［1］秦银河，文德功，郭旭恒.创建研究型医院 301医院管理与实践［M］.北京:人民卫生出版社，2007:20－22.

［2］时振富，李桂玲，彭 阳，等.医院内医疗纠纷处理的难点与思考［J］.中华医院管理杂志，2007，23(4):270 －272.

［3］邱 毅.谈医疗纠纷的成因及预防策略［J］.医学理论与实践，2013，26(1):131－132.

［4］秦银河.在全军医院管理专业委员会年会暨研究型医院建设研讨会上的讲话［J］.解放军医院管理杂志，2011，18(12):1－5.

［5］王乃玲，杨中良，周 怡，等.预警/分级管理策略对于防范医疗纠纷的研究［J］.中国医师杂志，2011(21):199 －201.

［6］李书章.研究型医院发展战略的创新特征与建设实践［J］.解放军医院管理杂志，2011，8(2):101 －103.