总额预付制与DRGS两种资金补偿机制分析与借鉴

■黄小琼 陈燕燕 陈华蓉 陈辛红 张赛今

总额预付制与DRGS两种资金补偿机制分析与借鉴

■黄小琼①陈燕燕①陈华蓉①陈辛红①张赛今①

总额预付制 DRGS 医疗保险 补偿机制

为解决基本医疗保险运行过程中出现的次均费用持续大幅增长、医保基金面临超支等问题，国内在许多城市如北京等多地开展总额预付试点改革工作，取得了一定的成效。澳大利亚则采用病例组合资金模型（DRGS），被世界上许多国家和地区所借鉴。总额预付制和DRGS两种机制各有利弊，通过对这两种机制的利弊分析与对比研究，期望为国内医疗保险制度改革有所借鉴、应用和启发。

Author’s address：Affiliated Eye Hospital of Wenzhou Medical University, No.270, Xueyuan Western Road, Wenzhou, 325027, Zhejiang Province, PRC

为解决基本医疗保险运行过程中出现的次均费用持续大幅增长、医保基金面临超支等问题，我国许多城市如北京、浙江宁波等多地开展总额预付试点工作，也取得了一定的成效。澳大利亚则采用病例组合资金模型（DRGS），被世界上许多国家和地区所借鉴。两种支付制度各有利弊，故对国内和澳大利亚的医疗资金政府补偿机制进行对比研究，以利我国在改革中借鉴应用和启发。

1 总额预算控制下按服务单元浮动付费现状

我国部分地区试行基本医疗保险实行“总额预算控制下按服务单元浮动付费”的混合支付制度。该支付制度确立了“提高基金使用绩效、年初预定年末统算、约束和激励并重”三原则，年初确定预算总额、人次人头比、服务单元定额等指标，医保年度结束后，医保经办机构根据各定点医疗机构年初预算总额和实际提供的服务人头数，对当年的预算总额进行调整，形成统算总额。该支付制度使得政府部门有效地控制了门诊和住院病人的费用增长，费用得到有效控制，保证了社保基金收支平衡。周

琦荟等[1]研究表明，此种模式能有效控制医疗费用支出过快增长，但医疗机构为防止超出总额，可能导致擅自减少服务项目，对于接近总额或超出总额时，因为总额不够导致医护推诿病人、拒绝病人，影响患者满意度。

2 总额预算控制下按服务单元浮动付费存在的问题

2.1 制定的单元定额不够科学

总额预算控制下按服务单元浮动付费测算是根据上一年度去测算，没有根据近几年的费用增长、医保人员的筹资、当地生活水平等因素。2011年以来，国家基本药物制度的推行，药物实行零差价，诊疗费、治疗费、手术费、检查费等标准提高了20%-30%。因此，实际费用均次已高于单元定额。另外，如果服务单元的费用固定，服务人次和医院收入直接相关。因此，医生可能通过诱导需求和分解服务人次增加医院收入和自己收入，损害了国家和患者的利益。

2.2 付费方式过于简单

付费方式是在总额控制下服务单元付费，这种付费方式在支付方式、审核方面比较简单，容易导致分解次数来增加收费，或者诱导患者需求增加收费。也有部分医院为了控制成本，可能会减少医疗过程中服务数量，从而影响医疗服务质量。特别是针对服务均次比较高的病种，他们可能会拒绝重病人，或者把门诊病人转成住院病人来收治以降低超标风险。

3 澳大利亚病例组合资金模型现状

DRGS是国家对医院资金的分配方案和分配工具。这种工具在澳大利亚及其他国家和地区应用较多。这种资金模型建立在新型病例分类方案——诊断相关分类法。根据病例的病种和病情确定医疗费用的标准，建立标准化和量化的医疗产出模型，为客观评价医疗产出提出科学依据[2]。卫生部根据每个DRGS制定合适的权重，进行医院的资金分配。

在澳大利亚，每位患者出院后，工作人员对病例进行审查，将病例分配到698个DRG中的一个，根据每家医院的专长和当地居民的服务需要病例组合有差异，但记录方法一致，这样就有一个相对公平的病例组合为基础进行医院资金分配体系。出院后代码员将相应的ICD码输入计算机，DRG会赋予一个能反映平均治疗成本的权重，由卫生部监管医院，并且每月将资金划拨到医院的银行账户。

如果医院治疗患者的成本低于所有医院的平均数，则该医院获得的资金数仍然是按照病例组合体系计算得出，结果就是获得盈利，医院管理高效。相反，成本高于平均数，迫使医院降低成本，提高效率，唯一的途径是将患者尽可能较快出院。由此看来，在病例组合系统下，患者住院期应尽可能缩短，医生压力就比较大。病例组合体系提供了一个详细、精细的途径对患者住院期间进行监控、分析和比较。病例组合系统是一个平均系统，对于每个DRG，它提供了一个比较准确的和有用的平均治疗成本的数值。它使得政府能够了解特定治疗的真实成本，从而为医院制定合理的支付价格。能识别出哪些医院效率高，哪些医院要提高效率，促进效率不高的医院提高效率。它为医院间的互相比较提供依据，识别出降低成本的途径，它为分析疾病和死亡数据提供了可靠的数据，使资金分配平衡。

4 病例组合体系存在的问题

当然，病例组合体系也存在一定的问题。它可能使得医院对财务效率关注过多，医院可能被诱导操纵自己的病例组合数据从而能得到一个更多的资金，从而损失了患者的利益。虽然卫生部也有审计监督医院。但是，也有部分审计不出来。也有部分医院一些不可控的成本，产生的支出远远高出病例组合的平均数，医院亏损，运转困难。因此，病例组合并不是十分完美，但是它为医院资金分配和绩效评估提供了一个符合逻辑、合理的公平基础。

5 两种资金补偿机制的利弊及借鉴分析

我国实行“按需支付”。国家对医疗的补偿依据是就诊次数、检查及治疗过程。一些医疗机构就开大处方、多做检查、过度服务等获得更多的补偿，造成医疗费用高涨，卫生资源分配不合理。因此对于我国而言，DRGS模式有一定的借鉴意义。

5.1 国家会更合理分配卫生资源

病例组合资金模式补偿，有助于我国强化医院控制费用的自觉性，使医院在提供医疗服务时更注重效率[3]。监管机构通过对DRGS卫生资源的分配，可减轻国家和个人医疗费用负担，抑制医疗费用急速增长。

5.2 提高医疗服务质量和工作效率

开展DRGS后，医院能够提供更全面的质量管理，必须提供每个医生和科室相关的DRG数据，制定临床路径，并通过过程回顾，进行影响因素分析，合理控制质量和降低费用。有效激励医院主动改进卫生服务方式，提高医疗服务质量和服务效率。

5.3 加强医院及科室内部计划管理

病例组合信息还可以用于医院计划。在病例组合资金模型中，医疗机构和医护人员必须将费用控制在规定的DRGS支付标准以内才能有盈余，否则就会亏损[4]。DRGS成为医疗机构各种服务项目盈亏的临界点，医院必须对科室和医生进行计划管理，制定各种病例的医疗质量和费用标准，各种疾病的诊疗具有科学性、合理性、证据性，医疗质量管理部门依据明确和量化的指标，提高管理效率水平，可减少因过度医疗而导致的纠纷。

5.4 借鉴使用将面临的问题

当然，我国实行DRGS可能会有一定的难度。建立DRGS分类体系比较复杂，准确的DRGS分类和高质量的过程是成功实施的关键。如在数据采集过程中应保证病例记录和出院记录的准确性，数据正确地输入到相关信息系统，才能正确地分配DRG。为了保证质量，管理部门必须对有关人员进行培训和教育，并且要有专业人才正确编码，建立信息系统需要一定时间，所以过程相对漫长。另外，DRGS补偿机制与我国投入不足相互矛盾。实行DRGS要求医生对病人的诊疗规范化、标准化，缩短平均住院日，降低医疗费用。但是我国政府目前对医疗投入严重不足，医疗机构收入依靠服务费和药费，因此短期内实行难度比较大。

国外实践证明，病例资金组合模式是迄今为止较为理想的卫生资源管理和疾病组合模式。但是，在国内也曾经引进了病例组合模式，提出了DRG补偿模式，研究了病种临床路径和单病种限价收费模式。但是，由于卫生体制等原因，反映应用不理想，还停留在理论阶段，实际推广难度很大[5]。国内应慎重考虑引用，前期应做好大量的准备工作。

6 澳大利亚病例组合体系改革对我国的启示

6.1 病例组合的分类体系

我国应借鉴澳大利亚软件及基础临床分类系统的设计和生产。因澳大利亚软件及基础临床分类系统被认为处在领先水平，输出到许多国家如新加坡、德国、新西兰等在使用，且AR-DRGS的更新维护由澳大利亚卫生部和老年部负责,系统较全面，并不断地在研发和完善急诊、非急性、亚急性及社区病人的分类系统。因此，要想开展DRGS支付方式，可首选澳大利亚分类体系。国内目前信息系统的数据质量、管理人员素质能力与发达国家存在一定差距，我们可以通过借鉴已有的经验分阶段、分批试点，在充分了解利弊和实施效果后进一步推广。

6.2 病例组合对医院机构影响

由于DRGS技术的复杂性，有的医务人员可能对系统输出和使用病例组合方式感到不满。医务人员知道收治疑难病人就会出现亏损现象，如果想要控制成本，医务人员就容易选择最简单、最低成本的病人。因此，实行DRGS支付后，要进行阶段性地对数据进行分析，建立完整的监控体系显得非常重要。

[1] 周琦荟,刘海容,葛惠雄,等.医疗保险总额预算控制下的按服务单元浮动付费制:机遇与挑战并存[J].中国卫生经济,2013,11(32):21-23.

[2] 万崇华,蔡乐,杨达宽,等,云南省综合性医院患者DR GS组合方式的研究[J].中国医院管理,2006,26(2):30.

[3] 张音,刘辉,谢文新,等.病例组合方式付费的可行性分析[J].中国医院统计,2004,11(3):241-242.

[4] 黄琦.DRGS与我国医疗保险付费方式改革的探讨[J].中国医院管理,2000,20(11):10-11.

[5] 朱启发,范从海,文成.我国实施病例组合资金模型的思考[J].江苏卫生事业管理,2012,5(23):88-89.

Analysis and reference of the two fund compensation policies: the total pre-service payment and diagnosis related groups

HUANG Xiaoqiong, CHEN Yanyan,CHEN Huarong,CHEN Xinhong,ZHANG Saijin// Chinese Hospitals. -2014,18(12):70-71

the total pre-service payment, diagnosis related groups, medical insurance,compensation policy

To solve the ever-increasing average cost of medical care, the over-expenditure of the medical insurance fund and so on, the Chinese government has carried out the total pre-service payment in many cities in China, such as Beijing. However, Australia chooses the diagnosis related groups mode which is called DRGS for short. It’s referred by many countries in the world. Because there are pros and cons for the two modes, I will make the comparison and demonstration for medical fund government compensation policy of China and diagnosis related groups mode . The investigation will be helpful for our country to get the analysis, reference, application and enlightenment from the current policy reform.

2014-08-14](责任编辑 王远美)

浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目(2011ZHA-KEB206)；温州市科技局科研项目(Y20110255)；温州医科大学附属眼视光医院院内课题(YNKT201202)

①温州医科大学附属眼视光医院，325027 浙江省温州市学院西路270号

陈燕燕：温州医科大学附属眼视光医院副院长，主任护师

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