医院医保双向即时结算的可行性探讨

■吴继萍 汪华彪

医院医保双向即时结算的可行性探讨

■吴继萍①汪华彪①

医疗保险 双向即时结算

医疗保险定点医院实行医疗费用即时结算是方便人民群众就医的重要举措，但定点医院为垫付医药费用承担了重大责任和经济运行压力。本文从紧迫性、严峻性和可操作性三方面进行探讨，提出定点医院和医疗保险管理部门也要实现即时结算，即双向即时结算，进而减轻医院的经济风险，保证其正常运转和可持续发展。

Author’s address：The First Hospital of Shanxi Medical University, No.85, Jiefang South Road, Taiyuan, 030001, Shanxi Province, PRC

自实行医疗保险制度以来，医保管理部门和定点医院在互利共赢和共同发展的联动运行机制方面取得了一定的效果，但也存在值得研究改进的方面。在风险共担机制上，一方面，患者和定点医院实现了即时结算，简化了报销手续；另一方面，定点医院垫付医药费用且周期过长，使定点医院的经济运行和生存状况出现问题，这不是医改的初衷和目的。如果医院能和医保管理部门实现即时结算，即“零垫付”，定点医院的实际结算周期就会由几个月缩短至几天，资金迅速回笼，确保医院的正常运转和可持续发展，实现医保管理部门和定点医院的良性互动[1]。

1 定点医院和医保管理部门实现即时结算迫在眉睫

1.1 从时间来说，医院为医保患者垫付医药费用十多年

我国现行的医疗保险制度，从1994年“两江”试点算起，期间开展了城镇职工基本医保、新农合、城镇居民医保，每一项医保制度的顺利实施，都离不开医院的垫付资金。垫付数额由少到多，和以前所有患者的资金能迅速回笼用于再发展相比，十多年来，医保的补偿款已经成为维持医院运行的重要因素[2]。

1.2 从范围来说，医院为所有参保患者垫付医药费

截至2012年底，我国城镇基本医疗保险人数为53641万人，比上年末增加6298万人，增长13.30%；全国参合人口由2003年的0.8亿人增至2012年的8.05亿；山西省某市参加职工医保人数由2003年的70万人增加到2012年的140万人。伴随着医保覆盖面和保障水平的明显提高，人民群众被压抑的医疗需求得到进一步释放，医保患者明显增加。以某省某三甲综合医院为例，2003年到2012年直接管理的参保出院患者几乎以每年20%的幅度递增，2012年达到2.46万人次。根据医保政策规定，医保患者费用结算实行即时结报，医保患者只负担个人自负部分，其他费用由定点医院垫支，定点医院定期和医保管理部门结算。因此，定点医院需要为每一位参保患者垫付医药费。

1.3 从资金来说，垫付医保费用使医院可用资金日趋减少

1.3.1 随着全民医保的普及，出院人次的增长，医保定点医院垫付资金越来越多。2012年该院省市医保应收费用总额为1.7亿元，是2007年的2.5倍；年末未收回垫支费用是2007年的2.6倍；2007年-2012年末，各年未收回垫支费用占当年应收费用总额的百分比平均为27.9%。

1.3.2 由于网络、医院和医保对不上账等原因，补偿款实际到账周期比理论到账周期长。该院2007年-2012年各年年末未收回的垫支费用平均相当于3.34个月的医疗费用。

1.3.3 保证金、控制金使医院资金运作雪上加霜。医保管理部门规定，保证金、控制金分别按照一定比例提出并暂扣，用于定点医院的考核。2007年-2012年年末，各年累计被暂扣的保证金、控制金平均占未收回垫支费用的32.75%。这些暂扣款项，长期占用医院资金，使医院雪上加霜，定点医院可用资金日趋减少。

2 行政及医保部门对定点医院的经济运行和生存状况的严峻程度认识不足

医保管理部门集政策制定、基金筹集、结算、检查、考核、支付和处罚于一身，大多以罚代管，并高估了定点医院的垫付能力和对拒付费用的“消化能力”，定点医院的经济运行和生存状况出现了严峻的问题，医院苦不堪言。这已成为制约医院发展、影响医患关系、构建和谐社会最为突出的矛盾和问题，直接影响到新医改方案是否能够顺利实施、广大保民能否共享医保政策成果[3]。希望这种不合理的局面引起行政管理部门的高度重视，尽快实现定点医院和医疗保险管理部门的即时结算，以恢复医院正常的经济运行秩序，进而保证医院的生存与发展，保障医改的顺利进行。

3 双向即时结算在定点医院和医保管理部门现有的条件下是可操作的

3.1 目前的支付方式改革的大环境适宜双向即时结算

双向即时结算有以下优点：（1）避免了后付制中资金不能及时到位的问题。（2）避免了预付制中确定标准复杂的问题。预付制的核心是预算标准的确定，这是一个庞大的系统工程，事先要考虑定点医院性质、所有病种、门诊住院人次、服务项目等诸多因素，比较适合于专科医院或单病种，适用范围较小。如果预算过高，将会导致医疗服务供给不合理的增长；预算过低，会侵害医疗服务提供者和患者的经济利益；如果监督不力，还会导致医疗服务提供方盲目节约成本，抑制需方的合理医疗需求，导致服务数量、质量下降。（3）避免了支付方式中缺乏激励机制的问题[4]。在改革实施中，垫付医药费用使得医院资金不能及时到位，束缚了定点医院的正常发展，经济运行链条间断或停顿，无法及时进行再投入。支付方式改革往往又以控费为目的，定点医院成为经济风险的承担者，处于被动应付的位置。如果实行定点医院和医疗保险管理部门即时结算，垫付资金可第一时间到位，为医院发展注入活力。加上政策环境、筹资环境、监管环境、信息条件等要素，促使医院从自身利益考虑主动调整费用结构，降低医疗成本支出，从而达到控制医疗费用增长的目的[5]。（4）增强了原有的考核监督模式。实现即时结算，不仅增加了时时监控，而且所有的考核、处罚，无论事中、事后，和以往一样随时都有处理的机会。如果发现定点医院有恶意套取基金等严重违规行为，可立即停止即时结算工作。（5）信息化硬件建设已相当成熟和稳定。目前医保管理部门所使用的网络体系已经运行十多年，可以即时收到各定点医院发生的所有医疗费用信息，并计算出患者需要支付的金额和医院垫付的金额。因此，完全有能力实现与医院结算当天发生的所有医疗费用；月末根据既定的付费模式核算，并结合日常监管结果，和医院汇总结账，实行多退少补。

3.2 举例分析

医保管理部门在一天业务结束时，计算机根据既定的单一的或混合的付费模式程序，汇总出当天定点医院的实际垫付数额，通过专户（或可借鉴现在广泛使用的“财政零余额账户”模式），将款项转到各定点医院账户，不留余额。月末，假设根据单一的或混合的付费模式计算，应当支付医院1400万元，而医疗保险管理部门已累计支出1300万元，说明该医院费用控制较好，医疗保险管理部门还应支付医院100万元。相反，如果医疗保险管理部门已累计支付1600万元，说明该医院费用控制不好，医院应退回医疗保险管理部门200万元。

4 讨论

医疗保险管理不是为了基金结余而控费，而是合理保障医疗，减少浪费，提高资金使用效率，保障医保资金合理安全地用在广大人民群众身上[6]，让承担医保保障任务的定点医院健康运行发展。所以，需要医保管理部门彻底转变观念，增强服务意识和全局意识，提升服务理念。在现有软件的基础上增加统一的上传程序，让定点医院以固定的格式上传与支付方式相关的项目与数据，加速两者数据库对接，以便汇总计算应支付数额。虽然增加的工作主要由计算机完成，但也需要一些人力方面的投入。

2012年全国新农合统筹基金当年结余率仅为3.1%，收支基本平衡，略有结余。城镇基本医疗统筹基金累计结存4947亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存760亿元），个人账户积累2697亿元。如果医疗保险管理部门和定点医院实现即时结算，将沉淀在医疗保险管理部门的绝大部分资金流动起来，用来优化医院的医疗资源配置，提高医疗服务质量，最终为医院谋发展，为患者保健康，为医改促成果，医、保、患三方受益，这才是医改的最终目的。

[1] 王昌明,彭玲,范乐勇.定额结算下医院与医保经办机构间良性互动关系的构建及成效分析[J].中国医院,2013,17(9):59-61.

[2] 蔡源益,宋杨,吴华章.关于完善我国医疗保险补偿机制的思考[J].中华医院管理,2013,29(1):7.

[3] 中国医院协会医保管理分会课题组.医院医保费用拒付问题的调查分析[J].中国医院,2010,14(2):2-5.

[4] 孟庆跃.支付方式改革慎行[J].中国医院院长,2012(Z1):79.

[5] 杨睿.新农合支付方式改革控费效果分析[J].中国医院,2013,17(7):22-24.

[6] 吴继萍.定点医院应收统筹账款的改进之道[J].中国医疗保险,2011,32(5):47.

Discussion on the feasibility of medical insurance real time dual settlement in hospital

WU Jiping,WANG Huabiao// Chinese Hospitals. -2014,18(12):68-69

medical insurance, real time dual settlement

Medical insurance contracted hospital real time settling medical expense is an important way to reduce patients’ medical burden and increase accessibility. But the contracted hospital has shouldered important economic response and operation risk by advance payment. In aspects of urgency, gravity and operable, it also needs real time settlement between medical insurance sector and contracted hospital to reduce hospital’s financial risk and assure its normal and sustainable development.

2014-07-20](责任编辑 鲍文琦)

2012年度山西医科大学第一医院院基金项目（YG1201）；2014年度山西省软科学研究计划项目（2014041067-4）

①山西医科大学第一医院，030001 太原市解放南路85号

吴继萍：山西医科大学第一医院新农合办公室主任、高级会计师

E-mail：wujiping9876@sina.com