变应性鼻炎患者躯体症状及心理紊乱相关性研究进展*

陈 晟 郭盛楠 张 勇 南一楠 赵吉平△

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学基础医学院，北京 100029）

变应性鼻炎（AR）又称过敏性鼻炎，是一种常见疾病［1］，全球大概有 10%～25%的人饱受其困扰［2］。我国“变应性鼻炎诊断和治疗指南”（2009）将其定义为：机体接触变应原后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病［3］。分为间歇性和持续性两类，主要症状为喷嚏、流清水样涕、鼻塞、鼻痒，可伴有眼痒、流泪、结膜充血等眼部症状。AR较之几十年前临床症状发生更为频繁、复杂、严重，并给患者的日常生活质量带来更大的损害［4］。其发病率的不断攀升，引起社会越来越多的关注，同时对该病的研究也逐渐深入和细化。阅读近几年关于研究AR的文献，发现有诸多新因素的产生对本病的发生及发展产生着影响，包括生活和环境的改变、新的变应原的产生、社会心理因素的影响等［5］。笔者着重从心理因素方面，探讨AR患者躯体症状与心理紊乱的相关性。

1 AR流行病学研究

1.1 流行趋势 AR在全球的发病率近20年呈急剧上升趋势，患病人数保守估计已超过5亿，不同地域分布不同，其中亚太为1.5亿，北美与欧洲、印巴及周边均为 1亿，中南美洲为 7500万，非洲为 3000万［6］，这一数字在中国的保守估计为4000万［7］。目前全球的发病率为 22.7%，欧洲的发病率为 16.9%～28.5%［8］，亚洲的发病率成人为 10%～30%，儿童为 10%～46%［9］，我国的发病率为8%～21.4%［10］，AR的发病率在中国也呈显著上升趋势［9］。AR的发病率在不同年龄、性别、地区中存在一定差异，从幼年期开始随着年龄增加，发病率逐渐上升，至17～18岁时达高峰，50岁之后逐渐减少。AR的发病率在12岁以前男性比女性高，至20～30岁时女性比男性高，40岁之后发病率无明显性别差异。由于AR的发病与过敏原密切相关，因此在空气污染严重的地区，AR的发病率高于其他地区［9］。按照以前的AR疾病分型，AR患者中季节性与常年性两型所占比例分别为20%和40%，另余40%为常年性合并季节性发作［9］。对中国11个主要省会城市进行的流行病学调查显示，AR最常见的症状为喷嚏，约91.1%出现该症状，其后依次为流涕64.5%、鼻痒64.3%、鼻堵57.7%、眼部症状 43.1%、咽喉部症状 42.5%［10］。

1.2 相应负担 虽然AR并非严重致命性疾病，但影响患者的健康和生活质量，如再发生药物反应和各种并发症更是雪上加霜，且诊疗费用昂贵，所以AR不仅是个医疗问题，还是个社会问题［11］。（1）伴发疾病。流行病学调查显示10%～40%的AR患者合并有哮喘，还可引起许多其他重要疾病，如中耳炎和睡眠障碍等［12］。AR已被世界卫生组织（WHO）列为支气管哮喘的高危指标［13］，并提出“同一气道，同一疾病”［14］的观点，明确了AR与哮喘的相关性，指出如果AR未能得到有效治疗，将会出现支气管哮喘并发症。现有的研究也显示，AR患者中支气管哮喘的发病率比无AR者高4～6倍［15］。（2）精神和经济负担。任何躯体疾病都可引起患者一定程度的心理反应，但反应的严重程度、持续时间的长短依疾病的性质、个体特点和社会支持程度等方面的不同而异［16］。已有的研究表明AR患者较常人更倾向于独处、更关心自己的身体状况以及更差的应对外界压力和心理调节的能力。同时，AR的诊疗费用昂贵，美国每年因治疗AR产生的费用高达55～77亿美元［9］，沉重的经济负担从另一方面加重了患者的精神负担。

2 AR躯体症状及心理紊乱的关系

现代医学已经认识到，AR是一种身心疾病，尽管并不危及生命，但鼻部症状的反复发作，严重地影响了患者的生活质量和工作效率，甚至导致焦虑、抑郁等一系列精神心理疾患；同时这些心理紊乱会导致机体的免疫系统失调，在AR患者的躯体症状与心理问题之间形成了一种恶性循环［17］。

2.1 AR患者常伴有心理紊乱 （1）国外相关研究。1996年Goodwin等人在对3032名成年人为期1年的社区抽样调查中发现，干草热患者中伴发恐慌症的几率是常模的1.8倍［18］。2004年Derebery等对15000名农户进行调查随访，其中3831人被诊断有鼻炎发作症状，这些患者中伴有焦虑或抑郁的比例分别是9.3%和17.2%［19］。2011年 Randy等人对收录在 PubMed以及PsycINFO中经过筛选的，针对AR与焦虑等不良情绪之间关系的报道做了回顾性研究，结果显示在全部受试者中，AR症状与焦虑及抑郁之间有相关性的受试者比例分别为99.9%和97.1%［20］。Tonelli等的研究显示鼻内免疫激发褐色挪威鼠致敏，可使其出现焦虑样行为和与鼠群间交往减少的表现，从动物实验的角度为AR与精神心理紊乱的相关性提供了依据［21］。众多的研究提示我们，AR患者抑郁、焦虑和睡眠紊乱较一般人群高，甚至过敏可能成为自杀的危险因素之一［22］。（2）国内相关研究。我国关于AR患者精神心理的研究报道在近10余年不断增多。现有的研究已初步证实，AR患者的心理健康程度差于我国常人的状况。研究显示，青春期早期是否罹患AR与成年后发展为重度抑郁密切相关［23］。重度鼻炎组受试者的生活质量受到严重影响，其中以总体健康、情感职能和社会功能等维度生活质量下降最为明显［24］。柯霞等对155例AR患者进行生活质量（SF-36）、艾森克人格测验（EPQ）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）调查，并对影响因素进行多元逐步回归分析。研究表明，AR患者SAS得分明显高于全国常模，说明AR患者总体上有焦虑倾向［17］。锡琳等曾对我国377例AR患者进行症状自评量表（SCL-90）精神心理评估，结果显示该人群中心理健康状态不佳者占10%；亚健康状态者占13%；良好者占77%，表现在躯体化症状、强迫症状、焦虑、敌对以及精神病性上与我国常模存在差异［25］。薛金梅等亦采用（SCL-90）对97例AR患者的心理健康状况进行调查分析，结果显示与AR患者有关的心理因素主要为躯体症状、强迫症状、人际关系、焦虑和抑郁5个方面［16］。AR症状常常引出心理冲突和矛盾，调查资料表明，至少有2/3的AR患者为其临床用药及症状控制而焦虑［26］；另一项对北京地区194例AR患者SDS、SAS评分的调查显示，AR患者中合并抑郁情绪者占40.72%，合并焦虑情绪者占12.37%［13］。武静采用艾森克人格问卷（EPQ）对AR患者的人格特征进行了研究。该问卷由精神质（P）、内外向（E）、神经质（N）、掩饰性（Lie）等4个量表组成。对63例AR患者的研究显示，其神经质N维度的得分高于全国常模，由于N维度反映情绪的稳定性，研究提示AR患者可能具有焦虑、担心、郁郁不乐、忧心忡忡等情感特征，可能出现强烈的情绪反应或不理智行为［27］。

2.2 心理紊乱会导致或加重AR患者躯体症状 心理研究表明，当人的情绪过分焦虑、抑郁、精神紧张、过度烦恼，大脑和内分泌系统就会发生紊乱，神经会释放有害物质，机体免疫力失衡致使过敏病加重。现代研究证实，精神心理的异常变化是导致AR发生和加重的原因之一。AR的发生与外界刺激密切相关。外界刺激因素存在于生活、工作、娱乐环境中，可分为两类。第1类是通过检测可以发现但又无法避免的有形刺激因素，如空气中的粉尘、尘螨、花粉等过敏原；第2类即现代人所面对的生活压力。生活压力无形可查却又严重影响机体免疫力，由此引发的情绪变动，暗中不断削弱机体的抵抗力，当机体再次遇到空气中的花粉、粉尘或者温度的变化时，症状反复发作。机体的鼻炎症状和情绪障碍反复出现，彼此影响，最终发展成持续性的AR［28］。Wright认为心理压力就像是“社会污染物”一样，能“呼吸”进入体内，扰乱及破坏与炎症相关的许多生理通路［29］。一项研究将家庭成员严重的疾病或死亡，父母或个人关系中的冲突作为生活中有压力的事件，结果表明变应性疾病的发生与压力的生活相关［30］。在一项针对AR患者心理状况调查分析的研究中显示，随着年龄的增大，特别是50岁以上的患者，躯体化症状尤为明显，这可能与老年人对疾病的耐受力下降有关［16］。而文化程度越高，表现为心理障碍越严重，分析可能是文化程度越高，对AR疾病影响其工作的程度考虑越多，对治愈或控制的有效性的可能性持怀疑者增多。焦虑和抑郁是与变应性疾病关系最为密切的两类心理因素［31］。研究发现抑郁、焦虑等不良情绪可以导致自主神经功能紊乱，从而引起全身多系统的功能性改变。如果患者的抑郁、焦虑情绪没有及时被发现，将导致功能性疾患的久治不愈，大大加重患者的精神负担和经济负担。另外，患者对躯体疾病治疗的依从性下降，严重影响慢性躯体疾病的康复。多个大样本研究显示，焦虑、抑郁在变应性疾病患者中发病率高，且抑郁患者的AR患病率高［32］。Ryden等认为性格与AR的发生有关，易怒而很少理性控制情绪的人发病机率高［33］。已发现紧张、焦虑的心理活动对变应性疾病有不利的影响。在实验方面，一项精神神经内分泌学方面的研究发现，引发焦虑的声音刺激AR患者后，随着焦虑水平的升高，皮肤点刺试验（SPT）风团直径也随之增大，而未受刺激的AR患者SPT风团直径无明显改变［34］。Keita等研究显示慢性焦虑影响接受口服免疫接种小鼠的体内免疫反应［35］。声刺激使小鼠处于焦虑紧张状态，鼠AR模型的肺泡灌洗液中白细胞的数量比未刺激组中的高，嗜酸性粒细胞趋化因子的水平也明显增加［36］。P物质已证实在促发气道炎症性疾病中发挥重要作用，应激紧张状态下P物质大量释放会促发并加重炎症反应。有研究用声刺激使小鼠处于紧张状态，在AR鼠模型的下呼吸道迷走神经感觉神经元中发现有大量P物质的表达［37］。

3 相关机理研究

精神心理学研究发现，AR患者血液中的IgE高水平可能是精神心理紊乱的致病因素之一，SPT的风团等级即过敏反应强弱与很多精神心理的异常表现如抑郁、性格内向等呈正相关；已有的心理神经免疫学和药物遗传学研究提示变态反应直接影响中枢神经系统的生化反应，变态反应过程释放白细胞介素（IL）直接作用于中枢神经系统引发疲劳和抑郁感受，如IL-1β产生过多可引起易疲、注意力不集中、食欲下降、抑郁、嗜睡和日常活动的兴趣丧失等；迟发反应中在鼻分泌物中IL-1β的水平也与过敏症状相关联；另有文献报道AR的症状会严重影响患者的睡眠［38-39］、认知功能［40-41］、从而间接的影响其精神心理。

AR主要的免疫病理学特征是组织中大量表达Th2型因子的细胞浸润［42］。焦虑、紧张的情绪引起机体神经免疫体系失调，使Th2型的免疫反应占主导地位，加重变应性炎症反应。有研究证明，严重的焦虑会导致IL-6的生成， 并加重AR患者症状［34］；Wright等认为Th1/Th2型之间的失衡是心理压力导致变应性疾病的主要原因，其他的可能机制还包括氧化应激途径、糖皮质激素抵抗、消化道环境失调、基因环境相互作用等［29］。在慢性压力紧张状态下，机体内的糖皮质激素含量增加。糖皮质激素可刺激产生IL-4，抑制IL-2及IgE抗体生成；应激紧张情绪下，体内释放大量儿茶酚胺类激素，也能影响变应性疾病。去甲肾上腺素通过β-肾上腺受体抑制IL-2、干扰素-γ和IL-12，并刺激IL-6和IL-10生成。去甲肾上腺素使IL-4含量增高，从而刺激IgE的大量释放［43］；另有研究认为精神因素会导致人体在心理应激状态下发生下丘脑-垂体-肾上腺轴的亢进反应，从而导致躯体的不适［34］。

4 结 语

AR现已成为全球性常见病，疾病的模式正发生改变，新的致病因素不断产生。AR患者的心理因素与疾病的发生发展密切相关，因而对患者心理状态的关注应该越来越受到医务者的重视。有报道表明，欧美国家有较大比例的AR患者未得到最需要的治疗［44-45］；在今后的科研临床工作中，应进一步研究AR患者更频繁的伴发抑郁和焦虑等心理紊乱的原因，以及对患者心理紊乱的干预是否会对AR躯体症状产生影响，等等。目前，AR患者的心理评估尚未进入耳鼻咽喉头颈外科医生的诊疗常规，对此问题的忽视可能限制整体疗效的提高［25］。对AR治疗的疗效评价应采用更有针对性的生活质量评估来测评，以检测治疗的有效性和安全性。一些防治措施的实施也应综合考虑AR患者精神心理等因素，在新的医学模式下，寻求更为完善的治疗评估体系，更全面地改善AR患者的生活质量。

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