澳大利亚John Murtagh全科病案研究(五十二)——一位完美主义的和焦虑的护士

John Murtagh，Hui Yang

本案例讲的故事并不罕见。美国的研究证实强迫障碍12个月患病率为1.2%，终生患病率为2.3%，女性高于男性，随着年龄的增长患病率逐渐降低。中国的研究结果与其相似，北京市居民强迫障碍12个月患病率为0.90%〔95%CI(0.98，1.82)〕，终生患病率为2.50%〔95%CI(2.65，4.11)〕[1]。焦虑障碍是人群中最常见的心理健康问题，全科医生应该对包括强迫障碍在内的各种焦虑障碍(如惊恐障碍、广场恐惧、社交恐惧、广泛性焦虑障碍等)有所了解，掌握基本的心理咨询方式，并注意与心理健康专业人员配合进行病人管理。

1 背景

你是全科医学诊所的医生，今天你有一位病人，她是一位30岁的护士，在一家大型医院的外科病房工作。她与医院的一位外科医生结婚，有1岁和4岁的两个孩子。

2 病史

Kim Kong(化名)来全科诊所的时候表现出很苦恼的样子。来看病前，她遭到丈夫的辱骂。她丈夫说对Kim奇怪的习惯已经受够了，他指责Kim是个“疯婆子”、“没长脑子”。事实上，他把Kim当成“精神病”，说她需要吃抗精神病药！

你把Kim带到诊室的另外一个房间，进一步详细地询问她的情况。她的行为举止表现为高度焦虑和忧虑，她被丈夫的高声辱骂吓得浑身发抖。

在最初她只是担心在护理工作的时候被病人传染而患肉疣。她也问过其他的医生，医生们说没有什么证据能证明护理病人会传染上肉疣。不过她经常出现闯入性想法，认为患肉疣的病人已经把病传染给她了。她感到很害怕，担心自己被传染上更严重的疾病，还可能会把这些病传染给孩子们，或传染给其他病人。她每天洗手的次数超过了25次，每次洗得非常认真，以致于把手上的皮肤都洗破了。她每天要对厨房、厕所和浴室进行三次非常彻底的清洁。每次接触病人的时候，她总是带着医务手套；而且在做家务的时候也经常带同样的手套。最近两天，她很害怕去医院上班，请病假在家闭门不出。

Kim形容自己是个完美主义者 (自我型完美主义，即自己设置高于常人的或理想的标准，并竭尽全力追求自己设置的标准)。她容不得自己家里有半点灰尘。在上高中和大学的过程中，她一定要保证自己的学业成绩是最优秀的。在每次考试之前她都显得特别焦虑和紧张，不过每次她都能取得全班最好的成绩。她跟你说，现在最担心的问题是孩子们的健康，她害怕自己把“病菌”带给孩子，或传染给其他人家的孩子。她非常担心那个上幼儿园的4岁的孩子，哪怕有轻微的问题，甚至有轻微的感冒，她也会让孩子留在家里。

在你跟她结束谈话前，她说：“大夫，我明白也知道自己的行为是不正常的。不过我希望你告诉我，我不是傻子，我没有变成疯子”。

3 提问

3.1 你的初步诊断是什么?

3.2 你怎样给病人提供咨询，告诉她诊断，并让她理解这是什么问题?

3.3 你怎样管理这样的病人?

4 解答

4.1 初步诊断 初步诊断是强迫障碍(obsessive-compulsive disorder，OCD)，其主要特征是强迫观念和强迫行为[2]。强迫观念是反复出现的闯入性想法，这种想法无法忽视、拒绝和解释。强迫行为则是重复出现的一些行动，这些行动是刻板的、过分的、不适宜的(比如反复地核查、清洁、计数，反复地重复某些词，反复想象对立面)。强迫行为可以暂时地减少因强迫观念造成的焦虑，特别是有强迫障碍的人往往明显地表现出对能触发强迫想法的物体或场景的逃避行为。

4.2 对病人的辅导 全科医生要用富有同情心的态度和讲究措辞的语言为病人提供咨询和辅导。在与病人谈话的过程中，要采用平静的说话方式，并在话语中充满安慰。你可以在征得她同意的情况下，请她丈夫一起来诊所，给他们夫妻俩一起来解释这是什么问题。

你可以清晰地告诉病人，她可能有强迫障碍。这是一种心理健康问题，而且有完美主义人格的人往往存在这个问题(人格是指一种根深蒂固有复杂形式的心理特征，它基本上是没有意识的，不能轻易改变的，并在人所有的功能方面都能自动地表现出来)。在给病人提供心理咨询的过程中，你应该给病人提供下面的信息内容[3]。

·跟病人解释，强迫障碍是一种焦虑障碍 (焦虑障碍是一组以过度和持续的紧张、担心、害怕、恐惧、唤起等为特征的疾病，焦虑障碍与病人此时此地面临的威胁没有关系)。

·安慰她，她没有变疯；不过她现在处于一种非常焦虑的状态；告诉她，焦虑是人类常见的问题。

·跟病人解释：正常的焦虑和关联是一种适应性反应。

·跟病人解释：只有在焦虑非常严重并影响到人的功能状态时，才被称为焦虑障碍。

·给病人讲解强迫观念和强迫行为的概念。强迫观念是反复出现的和挥之不去的想法(比如认为护理的时候被病人传染肉疣)；这些突如其来的想法或影像并不是真实的，给病人带来很大的紧张或压力。强迫行为是人在面对强迫思维的时候，认为应该采取的重复性行为，或者一种心理上认为应该做的事情(比如反复地按照某个机械的顺序和预订的时间洗手)。病人认为必须严格地和固执地采取某种行为，才能预防或降低所面临的紧张或压力，或避免发生可怕的情况。你要跟病人强调，在事实上，强迫观念与强迫行为并没有关联 (比如反复洗手与预防传染肉疣并没有关系)。

·跟病人解释，她对孩子健康的担心，表现为对传染或感染的恐惧。这种害怕是没有现实依据的，但这也不是精神病性问题或妄想，因为她自己也认为自己的做法是不正常的。

·安慰病人，告诉她经过治疗，可以改善她的焦虑和功能状态。

4.3 对病人的管理 对强迫障碍病人的管理，要遵循如下原则。

·明确告诉病人诊断。

·让病人理解诊断，即强迫障碍的原因。

·让病人接受诊断，并对治疗采取正确态度。

·采用病人能理解的语言和词汇，给病人提供教育。

·与病人一起合作，制定强迫障碍的管理方案。

Kim需要持续性的心理辅导服务，并需要转诊给心理健康专家，请心理学专家或精神病学专家进行治疗和用药。治疗方案包括放松策略、针对强迫观念的认知行为治疗、针对强迫行为的暴露疗法和反应预防措施。安慰病人，告诉她5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是一种有效的治疗药物[3-4]。

1 刘肇瑞，黄悦勤，陈曦，等.北京市社区人群心境障碍、焦虑障碍及物质使用障碍的现状调查[J].中国心理卫生杂志，2013，27(2):102-110.

2 Blashki G，Judd F，Piterman L.General Practice Psychiatry[M].New South Wales:McGraw Hill，2007.

3 Muratgh J.Murtagh′s General Practice[M].New South Wales:McGraw Hill，2011.

4 Better Health Channel，Obsessive compulsive disorder[EB/OL].http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Obsessive_compulsive_disorder_explain.