澳大利亚John Murtagh全科病案研究(四十九)——一位老年病人的急性思维混乱

John Murtagh，杨 辉

译者按：在全科医学服务中，我们经常会遇到“糊涂”的老年人，甚至有些老年人会出现精神症状。其中一个要考虑到的原因是老年人中非常常见的低钠血症。低钠血症的主要原因可能是利尿剂使用过度，或皮质激素缺乏，或功能衰竭。因此，全科医生首先要采集病人的用药史，并通过实验室检查确定低钠血症，同时要进行必要的鉴别诊断。

1 病史

一位82岁的老年男性病人来诊所看病，病人是由常年照顾他的女儿带来的。老人就诊的原因是48 h以来萎靡不振、思维混乱、恶心、呆滞。18个月前，老人患卒中，不过程度属于轻度，得到稳定的恢复，直到3 d前还感觉不错。他没有出现跌倒和失禁问题。

2 用药情况

老人目前服用的药物包括降低胆固醇的辛伐他汀(simvastatin)20 mg，1次/d；利尿/降压药吲哒帕胺(indapamide)2.5 mg，1次/d；镇静药替马西泮(temazepam)10 mg，夜间服用。

3 体检

体检发现老人一般躯体状况良好，不过经常对时间、人物和地点出现定向障碍。他的表现提示可能有谵妄的情况，因此对他进行简易精神状态检查。他的生命体征为：体温37 ℃；脉搏72次/min，规律；血压140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；呼吸14次/min；血氧饱和度97%。其他体检包括心血管检查、神经系统检查、呼吸系统检查，结果都正常。血糖仪读数为6.2 mmol/L。

4 提问

4.1 提问1：你可以做哪些鉴别诊断？

4.2 提问2：你应该安排哪些实验室检查？

5 解答

5.1 解答1：鉴别诊断包括药物不良反应，特别是利尿剂造成的电解质紊乱、镇静剂造成的不良反应。并需要考虑到肾衰竭。

5.2 解答2：你应该安排如下实验室检查：全血常规检查；尿液检查，包括尿常规和尿培养检查；血清电解质检查；肾功能检查。

6 进一步的病史

实验室检查的结果如下：全血常规检查：正常；尿液检查：正常；血清电解质检查：血钠120 mmol/L(参考值范围为134～146 mmol/L)，血钾4.0 mmol/L(参考值范围为3.4～5.3 mmol/L)；肾功能检查：尿素4.5 mmol/L(参考值范围为3～8 mmol/L)，肌酐0.07 mmol/L(参考值范围为0.04～0.12 mmol/L)。

7 进一步提问

7.1 提问3：这个病人低钠血症的最可能原因是什么？

7.2 提问4：低钠血症的其他原因是什么？

7.3 提问5：你应该怎样管理这个病人？

8 解答

8.1 解答3：造成这个病人低钠血症(并继而造成思维混乱)的最可能原因是使用利尿剂吲哒帕胺，这个药物属于噻嗪类利尿剂。其他利尿剂也可能造成同样的问题，因此密切观察病人利尿剂的使用情况是非常重要的。

8.2 解答4：其他可能造成低钠血症的原因有：(1)抗利尿激素分泌综合征，如甲状腺功能减退、癌症；(2)肾功能衰竭导致钠潴留，如肾炎；(3)水摄入过多，如饮水过多或水潴留、充血性心力衰竭；(4)其他药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、抗癫痫药。

8.3 解答5：对这位病人，应该采取如下管理措施：(1)停止使用利尿剂吲哒帕胺；(2)安排病人入院治疗；(3)限制水和液体摄入；(4)通过静脉点滴给予等渗氯化钠溶液(如果体液减少)。

译者注：

1谵妄：急性发作的症状，表现为意识清醒程度降低，注意力下降，定向力下降，情绪激动或呆滞，睡-醒周期紊乱，甚至出现妄想或幻觉。

2定向力：对周围环境(包括时间、地点、人物)的察觉和识别能力以及对自身状态(包括姓名、年龄、职业等)的察觉和识别能力。

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1 History

A 82 year old man is brought in by his carer daughter because over the past 48 hours he has become lethargic,confused,nauseated and drowsy.He had suffered a stroke 18 months ago but it was not severe and he has been making steady progress and recently felt well up to about 3 days ago.He has not had any falls or incontinence.

2 Medication

His medication is the cholesterol-lowering agent simvastatin 20 mg once daily,the diuretic agent indapamide 2.5 mg daily,the hypnotic temazepam 10 mg at night.

3 Physical examination

On examination he looks well physically but is disorientated in time,person and place.The routine mini-mental state examination had to be modified as his condition suggested delirium.His vital signs were temperature 37 ℃,pulse 72/min regular,BP 140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),respiration 14/min,oxygen saturation 97%.The rest of the physical examination including the cardiovascular,neurological and respiratory systems was normal.Blood glucose reading (glucometer) 6.2 mmol/L.

4 Questions

4.1 Question 1：What are your differential diagnosis?

4.2 Question 2：What investigations would you perform initially?

5 Answers

5.1 Answer 1：Differential diagnoses include an adverse drug reaction particularly to the diuretic (including electrolyte disturbance)and the sleeping pill; kidney failure.

5.2 Answer 2：Blood tests to consider are:Full blood examination,urine analysis,serum electrolytes,kidney function tests.

6 Further history

The investigations with normal ranges are as follows:Full blood examination:normal.Urine：normal.Sodium 120 mmol/L(134-146 mmol/L),Potassium 4.0 mmol/L(3.4-5.3 mmol/L).Urea 4.5 mmol/L(3-8 mmol/L),Creatinine 0.07 mmol/L(0.04-0.12 mmol/L).

7 Further questions

7.1 Question 3：What is the most likely cause of low serum sodium ( Hyponatremia) in this patient?

7.2 Question 4：What are other causes of Hyponatremia?

7.3 Question 5：How would you manage this patient?

8 Answers

8.1 Answer 3：The most likely cause of this man′s low serum sodium -causing confusion-is his diuretic treatment with indapamide which is a thiazide type drug.Other diuretics can cause this problem so careful follow up of patients on diuretics is important.

8.2 Answer 4：Other causes of Hyponatremia：(1)Inappropriate anti-diuretic hormone secretion syndrome e.g.hypothyroidism,lung cancer.(2)Kidney failure to conserve salt e.g.nephritis.(3)Water excess e.g.orally or retention e.g.CCF.(4)Other drugs e.g.ACE inhibitors,anti-epileptics.

8.3 Answer 5：The treatment should be：(1)Stop the suspect drug-indapamide.(2)Admit to hospital.(3)Restrict water and fluid intake.(4) Administer isotonic saline via intravenous drip (if volume depletion).