痛风性肾病的中西医诊治思路

尉万春，李 伟

(北京中医药大学第三附属医院，北京 100029)

痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢疾病，其特点为高尿酸血症、反复发作的痛风性急性关节炎、间质性肾炎和痛风石形成，严重者伴有关节畸形或尿酸性尿路结石[1]。痛风急性发作时，关节局部红、肿、热、痛，导致患者行动困难，重者甚至不能行走，严重影响正常的工作生活。

痛风性肾病是由于体内嘌呤代谢紊乱，血尿酸过高，尿酸盐在血中呈现过饱和状态后沉积于肾组织，特别是肾髓体和锥体部而导致的慢性间质性肾炎，出现蛋白尿、夜尿增多、渗尿等，晚期可发展为慢性肾功能不全[1]。据文献报道，在痛风患者中有显著肾功能损害的患者占41%，其中死于肾衰竭的占25%[2]。

1 西医诊断标准

依据我国最新制定的《中药新药临床研究指导原则》[3]，参考美国风湿病协会1977年的诊断标准，并结合2011年中华医学会风湿病学分会的《原发性痛风诊断与治疗指南》[4]，具备以下3项者即可诊断痛风性肾病：(1)具有原发性高尿酸血症病史(UA-男性>416 μmol/l，UA-女性>357 μmol/l)，可以除外其他肾脏病、口服噻嗪类利尿剂、血液病、肿瘤放化疗等所致的继发性高尿酸血症。(2)至少拥有下列肾损害指标之一者： 血尿、蛋白尿、一项或数项肾功能生化指标减退、泌尿系结石、可排除其他病因导致的肾脏损害。

2 西医治疗思路

从目前研究现状看，痛风性肾病是由于长期的高尿酸血症未得到有效治疗所致，因此控制血尿酸在整个治疗过程中显得尤为重要。西医降低血尿酸的药物大致分为两类，一类是抑制尿酸合成的药物，以别嘌醇为代表，通过抑制黄嘌呤氧化酶使得血尿酸生成减少；一类是促进尿酸排泄的药物，以苯溴马隆、磺吡酮、丙磺舒为代表，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收、增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸。痛风发作的急性关节炎期，主要以秋水仙碱、非甾体类抗炎药等止痛治疗。以上药物所引起的不良反应是不容忽视的，其中应用部分药物过久可引起肝肾功能损伤[5]，以苯溴马隆、秋水仙碱为最，且患者停药后极易复发，这就大大限制了高尿酸血症临床用药。同时这也为中医学者寻找疗效确切、不良反应少的中草药单剂及合剂提供了契机。宋年研究表明[6]，中药复方治疗痛风性肾病与西药相比优势明显，且具有显著改善肾功能的作用。

3 中医诊断及认识

痛风性肾病属于中医学“痹证”、 “石淋”、 ““腰痛”、“水肿”等范畴。《诸病源候论·淋病诸候》云：“肾客沙石，肾为热所乘则成淋，肾虚则不能制石。”朱丹溪《格致余论·痛风》认为，痛风之病因为“瘀浊凝涩”；《丹溪心法·痛风》中记载：“痛风者，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰湿、风热、风湿、血虚。”《景岳全书·风痹》云：“风痹一证，即今人所谓痛风也，盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”《中藏经·五痹》认为，此病“入腑则病浅易治，入脏则病深难治。”《医学入门·痛风》云：“形肥勇者，多外因风湿生痰。”

4 中医病因病机

痛风性肾病的病因病机[7，8]为患者平素多食肥甘伤脾损胃，恣欲伤及肾元，两伤先天后天之本；脾虚运化失司，湿积于中焦，聚而为痰，久蕴化热，湿热蕴结，流注下焦；秽浊之邪被湿热煎灼为石，流注肾络经脉，导致血行不畅、瘀血内生。病久阻滞气机，耗气伤阴，气阴两虚；阴损及阳，阴阳两虚。久病浊邪化毒结于肾络，肾元衰竭，导致关格，虚实夹杂，病机复杂。

5 中医治疗思路

痛风性肾病的中医辨治比较复杂，目前学术上大致可分为辨证与辨病两派[9]，其中持辨证论治[10]观点者最多，其又有分期辨证与分型辨证之别；持辨病论治者稍少，注重专病专方，辅以辨证用药；临床亟待建立标准的中医诊疗体系。

从整体来看，痛风性肾病的基本病机始终是正虚邪实。从辨病来讲，不论是何证型，其病机核心仍是瘀浊之邪蕴于血分，流注于脏腑关节而导致疾患，治疗自始至终不忘通利泄浊[11，12]。从辨证来讲，要辨明标与本、虚与实的主次不同。病变初期多以标实为主，需要辨清痰瘀[12]与湿热[13]的不同。后期以本虚为主，又当分清气阴两虚与阴阳两虚之别[14]。现以虚实为纲就目前的中医治法进行整体梳理。

5.1 实证治法

5.1.1 清热利湿法 适用于具有湿热证候者，临床表现为关节红肿热痛，疼痛难忍，口干咽燥，口中黏腻不爽，心烦，尿黄短赤，尤以夜间为重，神疲肢困，腰背部困重，活动不利，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数有力。方以四妙汤加减：黄柏、苍术、川牛膝、薏苡仁、防风、羌活、苦参、茵陈、黄芩、知母、泽泻、猪苓、甘草。方中黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁清热利湿，舒筋缓急；防风、羌活疏风燥湿；苦参、茵陈、黄芩苦燥除湿；猪苓、泽泻淡渗利湿。热痛重者加生石膏、赤芍、鸡血藤、茜草；小便艰涩不畅者加瞿麦、车前草；尿血者加大蓟、小蓟、白茅根；尿中夹砂石者加金钱草、海金砂、鸡内金。

5.1.2 活血祛瘀法 适用于具有瘀血阻滞证候者，临床表现为面色黧黑，腰痛，周身关节肿痛，痛有定处，常为刺痛，固定不移，偶见患者肌肤甲错，神疲乏力，可伴下肢水肿、舌质暗红、舌边有瘀点瘀斑、苔薄白、脉弦细。方以身痛逐瘀汤加减：乳香、红花、桃仁、当归、川芎、姜黄、五灵脂、地龙、怀牛膝、羌活、秦艽。方中乳香、桃仁、红花活血祛瘀，当归、川芎养血活血，牛膝、姜黄、地龙、五灵脂活血通络止痛，秦艽、羌活祛风胜湿止痛。气短乏力者加西洋参、脱力草；腰酸痛者加桑寄生、续断、金毛狗脊；痛甚者加水蛭、全蝎。

5.1.3 化痰祛浊法 适用于具有痰浊蕴盛证候者，临床表现为腰膝关节重浊疼痛，关节肿大变形，以阴雨天表现为甚，身体困重，口淡不渴，脘腹憋闷，时见恶心呕吐，大便腻浊不爽，少尿肢肿，精神萎靡，舌质暗淡，苔厚浊，脉弦滑。方以五子涤痰汤加减：苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、皂角子、半夏、胆南星、竹茹。方中五子涤痰力量雄壮，其中加大白芥子、皂角子的用量，以搜剔流注脏腑关节的浊痰；苏子、葶苈子宣肺除痰，半夏、莱菔子和胃化痰，胆南星祛风涤痰。腹胀纳差者加槟榔、厚朴；呕恶不止者加旋覆花、代赭石；大便腻浊不爽者加炒薏苡仁。

临床常见湿热与瘀血互结证型，以清热利湿法与活血化瘀法结合为清利瘀结法治疗[15]。

5.2 虚证治法

5.2.1 益气养阴法 适用于具有气阴两虚证候者，临床表现为少气懒言，神疲肢倦，多汗，腰酸腿软，夜尿增多，手足心热，大便干结，咽干口燥，渴喜饮水或饮水不多，面色少华，可伴有骨节肿痛、舌体胖大、舌质红、苔薄白、脉细弱。方以大补元煎加减：人参、生黄芪、当归、熟地、山萸肉、山药、枸杞子、生杜仲。方中人参、山药、生黄芪补气健脾，枸杞子、山萸肉、熟地补益肝肾，当归养血活血，生杜仲补肾强筋骨。耳鸣头晕者加钩藤、葛根、天麻；口干甚者加麦冬、沙参；骨节痛甚者加秦艽、知母。

5.2.2 阴阳双补法 适用于具有阴阳两虚证候者，临床表现为神疲乏力，面色白光白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，心中烦热，口干欲饮，不耐寒热(夏天以畏热为主，冬天以畏寒为主)，或有水肿，大便或干或稀，舌体胖大，舌质暗，脉沉细而数。治宜阴阳双补为主，方以二仙汤加减：仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母、龟板胶、鹿角胶。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳、补肾精；黄柏、知母泻肾火、滋肾阴；当归温润养血；龟板胶、鹿角胶取血肉有情之品，滋补肾精之不足。若以心烦、畏热、口干为主者加大补阴药的应用，如生地、女贞子、旱莲草、桑椹子等；以肢冷、畏寒、水肿为主者加大补阳药的应用，如菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、锁阳等。

此外，若见虚实夹杂证候表现者，应参合实证与虚证2种治法综合治疗，此种复杂证型多见于关格晚期，预后不佳。

6 结语

痛风性肾病的中医治疗大多以证型分类者居多，但临床患者的证型千变万化，以有限的证型统领整个痛风性肾病的治疗显得僵化死板。本文独辟蹊径，在综合诸多研究的基础上，提出以治法分类、执虚实两端，无论证型是虚证、实证还是虚实夹杂证，无论中医证型怎样变化，只要确定相应治法的组合，对应患者相应的病机证型，就能实现病机-证型-治法-方药的精确对应，提高了辨证治疗的精确性与灵活性，能更好地提高临床疗效。诸多临床研究表明，随着现阶段人们饮食结构的改变，痰浊蕴盛型和瘀血阻滞型患者呈上升趋势，故本文特意加入化痰祛浊法与活血化瘀法两大治法，以便贴近临床实际。

痛风性肾病作为痛风的并发症，其防治的关键在于有效控制高尿酸血症。随着人们生活水平的提高，饮食结构发生了质的改变，高脂肪、高蛋白饮食习以为常，最终导致营养过剩，引起嘌呤物质代谢障碍；尤其是现代都市中青年饮食多以动物内脏、啤酒、鱼、肉、肉汤等高嘌呤食物为主，使得高尿酸血症的发病率逐年上升，且呈年轻化趋势。所以建立合理的饮食结构，多食蔬菜，减少嘌呤物质的摄入，对

预防高尿酸血症导致的痛风及痛风性肾病至关重要。

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