论临床药物合理应用的实际问题

2014-01-26张丽霞高健生

中国中医基础医学杂志 2014年3期

张丽霞,高健生

(中国中医科学院眼科医院，北京 100040)

药品是用于预防、治疗、诊断人的疾病、有目的地调节人的生理功能并规定有适应症、用法、用量的物质。药品的作用与功能是预防和治疗疾病，维护人体健康。但多数药品在不同程度上具有毒副作用，因而对人体具有一定的侵袭性，加之人体的体质和机能的复杂性和差异性，同一种药品作用于不同人体，其治疗效果和毒副作用都可能出现差异，因此合理用药显得尤为必要。

1 合理用药的原则性

药物性损害已经对人类健康构成威胁，成为引起全球关注的一个严峻问题。世界卫生组织(WHO)调查显示，全球的患者有1/3死于不合理用药，而不是疾病本身[1]。临床药学是研究临床合理用药并使药物发挥最大疗效的综合性学科。合理用药是与合理治疗相辅相成的，主要是针对不同的疾病、不同的个体，依据现有疾病和药物理论知识为依据，采取适当、安全、合理的药物进行治疗，取得最大的治疗效果。其原则性就是要求临床必须遵守安全、有效、合理、经济的原则进行治疗。

2 合理用药的必要性

合理用药的必要性是指针对疾病的一定病程或阶段用药途径、剂量、用法等做到合理、规范。尽管合理用药工作开展多年，但远未引起足够重视。如我国抗生素滥用现象普遍存在，抗生素的滥用不仅使国家或个人的医疗费用逐年攀升，更重要的是导致临床耐药菌群增多和严重感染死亡病例的增加，因此规范和遵循合理使用药物非常必要。

3 合理用药的局限性

合理规范用药是在大量动物试验和临床应用的基础上科学地总结出来的，是一般必须遵守的准则。但是由于不同年龄、不同性别、不同体质、疾病不同的阶段、疾病病程的差异等，导致临床用药的差异性。如果一味过度强调合理用药，必然会带来临床用药的局限性。医学是一门基于临床实践、不断探索、不断发展的学科。为达到治病救人的目的，很多医生在临床中勇于实践，敢于创新，挽救了很多患者的生命。

4 临床用药的探索性

随着社会时代的进步、医学科学的发展、科学技术水平的提高、观察手段的增加及医务人员临床经验的积累，在临床用药过程中，不断发现新的问题，如新的适应症和疾病的发现、用药量不足或过大、新的不良反应或副作用及在疾病病程进展和不同阶段的差异等，要求我们医务工作者在一定时期内进行研讨、修正或淘汰，以适应临床应用的需求。

5 典型的大剂量用药范例

5.1 剧毒阿托品的大剂量用药。

作为剧毒药物的阿托品是阻断M胆碱受体的抗胆碱药，其药品说明书规定阿托品注射液成人常用量为每次0.3～0.5 mg，每日0.5～3 mg(1支～6支)，极量为1次2 mg(4支)。不同剂量的阿托品所致不良反应大致为0.5 mg，可见轻微心率减慢、略有口干及少汗； 1 mg可有口干、心率加速、瞳孔轻度扩大；2 mg可见心悸、显著口干、瞳孔扩大，有时出现视物模糊。上世纪60年代初，当时使用阿托品治疗有机磷农药中毒较普遍。由于当时给予医务人员警示的阿托品毒副作用众所周知，加之缺乏经验、使用不当，常因剂量过小导致抢救失败或中毒现象时有发生。此后，在总结失败经验的基础上，有的医务人员谨慎且大剂量用药，取得了意外的抢救效果，这也鼓励了一部分医务人员对危重病例逐渐加量，挽救了不少生命。经过数年间不断总结，达成早期、足量、反复应用至阿托品化，结果使抢救有机磷农药严重中毒患者的病死率大大下降。据许祖黄[2]报道，在其收治有机磷农药中毒病例中，阿托品最小用量132.5 mg,最大用量3485 mg,平均用量1071.2 mg。但如果片面追求大剂量使用阿托品抢救有机磷中毒患者而忽略临床观察，也会出现阿托品中毒导致死亡。可见，阿托品的应用是一把双刃剑，关键是注重观察，把握剂量。

5.2 剧毒砒霜的应用

医学总是在不断探索中发展，1971年民间就相传一个由中药砒霜、轻粉和蟾蜍等极毒中药配制而成的秘方用于治疗淋巴结核。东北民间老中医根据传统以毒攻毒的理论，胆大心细，坚持尝试用砒霜治疗肿瘤，并保留了大量的一手病例，正是这种探索与坚持，为白血病患者找到了一种有效的治疗措施。张亭栋独具慧眼，凭借对中医药热爱的一腔热情和执着探索信念，带领哈尔滨医学院第一附属医院中医科的同事们开始了长期艰苦的研究，直至1979年，张亭栋及其合作者们共同发表的论文清晰地奠定了人类今天的认识：砒霜的化学成分三氧化二砷可以治疗急性早幼粒白血病。1996年，原卫生部部长陈竺在美国血液病年会上第一次向外界介绍张亭栋，并请“大家记住，在砷剂治疗白血病的道路上，请不要忘记这位同样来自中国的中医专家，正是他的发现，才有了今天的成就”。

5.3 大剂量黄连素与黄连的应用

黄连素为黄连内的主要成分，约占7～9%，又名盐酸小檗碱，早先是从黄连、黄柏等植物中提取的生物碱，现已合成为抗菌药，临床广泛应用于痢疾杆菌所致的肠道感染。药品说明书的用量为成人1次0.1～0.3 g，每日3次。黄连素的用量一般为1.5～3 g。自上世纪70年代至今，广大的医学科研人员开始对黄连素治疗糖尿病进行了大量的临床及实验研究。朱红[3]等用黄连素0.5 g-1·0 g/次，每天3次，治疗2型糖尿病总有效率达90%。郑春玉[4]、李玉贤[5]等对黄连素降糖的临床应用及黄连素防治糖尿病并发症等方面文献报道进行了综述，为进一步研究和推广黄连素的应用提供参考,认为黄连素具有被开发成新型降糖药品的价值。

黄连治疗糖尿病自古有之。《近效方》记载：“治消能饮水，小便甜，有如脂麸片，日夜六七十起，冬瓜一枚，黄连十两……火中煨之，候黄连熟，布绞取汁。一服一大盏，日再服，但服两三枚瓜，已差为度。”仝小林善用经方，合理配伍，运用大剂量黄连治疗糖尿病，临床取得满意疗效。据报道[6，7]，仝小林在临床应用黄连时，尊崇《伤寒论》本源剂量，一般在15～60 g，最大剂量可达120 g，为佐制苦寒败胃，常配伍使用干姜，可较好地缓解症状，降低血糖。

6 临床用药创新性

救死扶伤、治病救人是医学宗旨，医学的发展总是伴随着临床实践与技术创新。然而，药品说明书往往更新较慢或不够完整，其中药品的适应症和用法往往滞后于临床治疗进展[8]。这就要求药品生产企业主动更新药品说明书，而药品生产企业由于需要投入大量人力物力来更新说明书，常常不会主动开展这项工作。另外，《处方管理办法》规定，药品用量应当按照药品说明书规定的常规用量使用。由于现在医患关系日趋紧张，医患纠纷层出不穷，教科书、临床指南的法律效力远远低于药品说明书，不具有法律效力，只能作为参考，一旦遇到医疗纠纷，法院会以药品说明书为依据[9]。这在一定程度上限制了医生和医疗机构在医学上的探索、研究和创新。但为保障患者的生命健康权，又要求医生在临床实践中勇于创新，在用药创新中遵循以下原则。

6.1 坚持严谨科学的用药原则

《处方管理办法》规定，特殊情况需要超剂量使用时，医师应当注明原因并在处方剂量处再次签名，以示对此剂量负责。《中华人民共和国药典临床用药须知》也指出，常规用量一般是指18～60岁成年人的用药剂量，超过这个量可能引起不良反应，在这个常规用量范围内，对重症患者可以适当提高剂量以提升疗效。医学是一门实践科学，植根于临床实践，作为临床医师要树立严谨科学的治学态度，以病人为中心，以治病救人为准则，正确诊断，对症用药。

6.2 大剂量超常规用药原则

对于大剂量超常规用药，要针对临床上出现的特殊情况而考虑使用，主要从疾病、病人和医生3个方面条件是否具备来综合考虑。从疾病方面，如果疾病的治疗方法有限且疗效欠佳，需要医生打破常规去探索；从病人方面，病人具有迫切的改善病情愿望，具备较强的沟通与理解能力，愿意配合医生的探索性治疗；从医生方面，医生在超说明书用药时，要以临床实践为基础，要有丰富的临床经验，具备对药物的充分认知，要从根本上把握药物的不良反应。首先，在临床中要细心观察，不断总结。其次，在总结经验与教训中要勇于创新。第三，医生要胆大心细、权衡利弊、循序渐进，认真观察超剂量用药时的用药反应，注意监测药物不良反应。第四，在超药物剂量用药时，应该遵循临床实际情况，根据临床实践不断调整改进。第五，要注意观察安全性指标，审慎用药。第六，要和患者及家属反复沟通，签署知情同意书。