抗癌治疗后患者的存活期保健：全科医疗服务的作用

Jon Emery

Jon Emery.抗癌治疗后患者的存活期保健：全科医疗服务的作用[J].中国全科医学，2014，17(28)：3283-3285.[www.chinagp.net]

在发展中国家，曾患及现患癌症的患者，或者说“癌症生存者”的数量正在逐渐增加。这反映了高龄人群生存状态的改善、癌症检测及其治疗手段的提升与癌症生存率的提高是相伴随的。近期对于癌症患病率的估计显示，在2007年，澳大利亚有将近77.5万人在过去的26年中患过癌症，其中在5年内患过癌症的有33.9万人[1]。

美国医学研究所(IOM)在2005年发布了一项具有里程碑意义的报告：《迷失于转型之途——从癌症患者到癌症生存者》[2]。这项报告着眼于癌症患者面临的多重问题，以及应对癌症本身及其治疗所带来的严重医疗、功能及社会心理后果的必要性。例如，乳腺癌生存者在经过蒽环类药物治疗后，可能出现早绝经、不孕不育、淋巴水肿、骨质疏松、认知障碍及心肌病等并发症。其社会心理问题包括对于癌症复发的恐惧、体型的改变、性功能障碍及从癌症患者到生存者角色的转变[3-4]。经过乳腺癌治疗的女性较易变得不爱活动，从而导致体质量增加，同时也增加了患心血管疾病及糖尿病的风险[5]。同样地，经过前列腺癌治疗的男性，会经历持续的性功能障碍、泌尿系统及肠道症状(与治疗形式有关)，并且会由于对未来担心而产生一些心理问题[6-7]。

目前，癌症相关的关护模式更侧重于在治疗阶段视其为急性病，在随访阶段关注对其复发的检测，而忽略了对其进行慢性病管理的系列问题。无论是预约去医院诊治，抑或是在社区就诊，对于复发性疾病的关注通常不包括癌症复发所表现出的证据[8]。国际上对于癌症生存需要转型到慢性病模型的认可逐渐增加，体现为以下四个目标：(1)预防癌症复发、新发及迟发效应；(2)对于癌症传播、复发或继发性癌症的监测；医学和社会心理学迟发效应的评估；(3)癌症及其治疗效果的干预；(4)专科医生与全科医疗者协作以确保癌症生存者的所有健康需求得以满足。

1 初级保健在癌症随访中的作用

满足越来越多癌症生存者的身体及社会心理需求是一项挑战，这促使了两个癌症随访模型的发展。这两个模型涉及了优良的全科关护的核心方面，如便捷就诊、以患者为中心且以团队为基础的整体关护、关护协作、复杂多样问题的连续性关护及管理[9]。在澳大利亚有着一些关于实施癌症生存新模型的试点项目，这增加了初级保健的参与度。同时，一些癌症专家已经加入到了对接受全科诊疗的癌症患者不同程度的“共同关护”中，但是目前癌症患者的大多数随访都是由医院的专科医生来进行的。

一些试验评估了若干初级保健随访的模型，包括由肿瘤专科医疗服务及初级保健服务共同参与的关护模型，以及癌症随访直接转至初级保健服务的模型[10]。“共同关护”在此情形下的定义必须明确。在某些情况下，癌症专科医生负责着大部分癌症相关的健康问题，而全科医生负责为患者持续提供其他必要的健康护理。

越来越多先进的“癌症共同关护”模型都有了明确完美的设置，其中至少有一些持续的癌症相关随访是由初级保健提供的，而另一些由专科医生提供。这些模型与产前共同护理模型更为相似。

两篇系统综述总结了一些试验的结果，这些试验中的癌症相关随访都是由全科医生负责的；这两篇综述发现在患者生活质量、关护满意度或临床疗效方面，社区随访与专科随访没有区别[11-12]。在英国和加拿大进行的一些关于乳腺癌随访的大规模试验证明了社区随访模型是可行的[8，13]。一项在澳大利亚进行的结直肠癌随访试验发现，在社会心理护理效果及关护满意度方面，社区随访与专科随访没有差别。全科医生倾向于在随访中进行便隐血试验，而外科医生则倾向于进行超声检查及结肠镜检查，但是两者对于复发检测的效果亦没有明显区别[14]。需要注意的是，这个试验是在许多年前进行的，当时全科医疗尚不完善，还不能进行结肠镜检查。大部分的试验尚不足以检测出两者在癌症复发或其他临床疗效间的区别。其中一项试验显示在乳腺癌的随访中，初级保健比专科诊疗更划算[15]。

初级保健在随访模型实施过程中存在着一些关键性的问题。首先，患者与治疗者的喜好倾向的重要性必须被考虑到：并不是所有的患者和全科医生都会完全接受这个社区关护模型。然而，满足患者及全科医生的喜好倾向并不总是行得通的，尤其是在公共卫生体系内。为使患者及全科医生安心，在患者需要时，必须有清晰的途径使其能够快速地接受癌症专家的复诊，同时关于全科医生怎样合理地进行复发检测及应对常见的治疗副作用，也要有明确的指导[16]。

从根本上来讲，优良的生存关护需要在专科医生、全科医生及患者间建立清晰的交流渠道。为了促进医疗工作者之间的交流沟通，在基于产前护理经验的基础上，一些试验就患者持有记录(PHRs)(通常为纸质版)做了测试。不过很遗憾，一个涵盖了13项针对于PHRs试验的系统综述显示，其并没有改进医疗工作者之间的交流沟通、患者的健康状况或对关护的满意度，这主要是因为医生没有充分利用PHRs[17]。生存关护计划(SCPs)作为促进医疗工作者交流及整合癌症随访护理的一种途径在国际上已被提倡，并且在澳大利亚正逐渐被应用到日常护理服务中[18]。SCPs通常包含癌症的治疗总结、潜在治疗副作用、随访及复发检测指南、支持性护理资源及专科复诊途径，但是需要进一步研究确定从全科医学角度看哪个是最重要的问题，及怎样制定一个简明的初级保健相关性SCPs。由于没有电子病历记录，即使时间再充裕，将SCPs完全整合到日常关护中仍是一项挑战。另外，惟一一项采用随机对照试验测试SCPs在初级保健癌症随访中实施情况的研究显示：实行SCPs与否，社会心理效果及关护满意度的测量结果没有区别[19]。将患者自控的电子医疗记录逐渐地应用到日常关护服务中，也许会促进癌症患者的重要信息在医院与全科医疗间互相分享，但是这同时也是将生存关护建设得更好的一个重大挑战。

2 癌症患者远期存活保健以及抗癌治疗的迟发效应

抗癌治疗的进展使得许多患者在免于癌症困扰的同时，生命正不断延长；这对于远期存活患者的随访工作而言，有重要的提示意义，特别是提示我们要考虑到并发疾病的管理及抗癌治疗的迟发效应。对抗癌治疗后存活3年以上患者的初级保健管理研究进行系统回顾，结果提示：与非癌症患者相比，这些患者对糖尿病及心血管疾病治疗的依从性较差[20]，而参加癌症筛查的积极性较高。但抗癌治疗后的远期随访工作不应以牺牲其他常见并发疾病的管理为代价。这一点非常重要，有些抗癌治疗可能与代谢疾病及心血管疾病的风险升高有关，有些则有特殊的心脏毒性作用[21]。而由于治疗本身或特异性遗传综合征，有些患者癌症复发的风险也可能上升。例如，因霍奇金淋巴瘤接受化疗的女性(尤其是在儿童期接受治疗者)发生乳腺癌的风险会升高[22]。所以对于因霍奇金淋巴瘤在儿童时期接受过治疗的女性，应建议进行早期乳腺癌筛查。使用芳香化酶抑制剂类药物治疗乳腺癌的患者，以及采用雄激素剥夺疗法治疗前列腺癌的患者，要特别注意发生骨科疾病及骨质疏松的风险。目前作为骨科疾病预防管理的一部分，《澳大利亚皇家全科医师学会全科预防行动指南》[23]建议这些患者每2年进行一次骨密度测定。抗癌治疗多种多样，其相应的迟发效应也特点各异，本文暂不就此进行讨论。此外，特别是对于新出现的抗癌疗法，其迟发效应尚未完全明确，相应的监测建议随时间推移仍在变化之中，这亦是抗癌治疗后长期随访工作面临的挑战之一。

因此，各癌症研究中心应设法阐明机制，以帮助抗癌治疗后长期存活的患者以及全科医师了解治疗建议方面的变化(例如：它莫西芬治疗的时间延长至10年)以及抗癌治疗迟发效应的监测。

3 随访应诊时应考虑的内容

关于抗癌治疗后患者对全科保健服务的卫生需求，最近发表的一篇系统综述明确了在随访应诊时应考虑的若干关键方面[24]，并使大家重新认识了在抗癌治疗后的随访工作中，全科医师在整体医学方面更为广阔的作用，及其在缓解抗癌治疗后存活期患者需求方面的潜力。上述关键方面包括社会心理支持、医疗问题援助、提供癌症相关信息、抗癌治疗的迟发效应以及治疗后的生活调整。澳大利亚癌症中心曾就全科医师在进行乳腺癌治疗后随访时应考虑的内容，刊发过一部实用性指南。该指南中述及的医疗服务的重点方面也可以很好地换用于其他各种常见种类的癌症。例如：

对于前列腺癌应涉及的关键内容有：

·进行前列腺特异性抗原(PSA)检测以除外复发；

·了解药物治疗(如：雄激素剥夺疗法，ADT)的依从性；

·社会心理(包括性别及人际关系方面的)压力评估；

·评估其他与治疗相关的副作用(手术或放射疗法引起的尿路及肠道综合征，如进行ADT治疗则应检测骨密度)；

·考虑并发疾病，其中有些可因ADT治疗加剧(如代谢综合征)；

·提高二级预防策略(保持健康体质量与规律运动)的地位。

对于黑色素瘤其关键内容有：

·针对原发病灶及局部淋巴结进行临床体格检查，以除外复发；

·进行全身体格检查以发现新的黑色素瘤原发病灶；

·配合医务人员，进行皮肤自我检查，认识黑色素瘤的特征；

·考虑患者社会心理问题时，应注意到其对于复发的担忧；

·强化一级预防策略，包括使用防晒剂及避免日光照射。

4 总结

全科服务正越来越多地参与到对抗癌治疗后存活期患者的随访工作中来。应建立抗癌治疗后患者存活期风险分层模型，以确定哪些患者适于单纯初级保健随访，哪些患者明显适于统一医疗服务或医院随访[25]。许多癌症患者接受全科管理的效果可能至少与接受专科医疗的效果相当。实际上，如果沟通良好、指导到位、转回获取专科医疗服务的途径通畅，全科服务可以通过更加广阔的视角使患者全面受益，因而其可能是进行抗癌治疗后存活期患者随访的更好选择。

1 Australian Institute of Health and Welfare.Cancer survival and prevalence in Australia:Period estimates from 1982 to 2010[Z].Canberra:AIHW,2012.

2 Hewitt M,Greenfield S,Stovall E.From cancer patient to cancer survivor:Lost in transition[M].Washington DC:The National Academies Press,2006.

3 Oeffinger KC,McCabe MS.Models for delivering survivorship care[J].J Clin Oncol ,2006,24:5117-5124.

4 Jefford M,Karahalios E,Pollard A,et al.Survivorship issues following treatment completion - results from focus groups with Australian cancer survivors and health professionals[J].J Cancer Surviv,2008,2:20-32.

5 Holmes MD,Chen WY,Feskanich D,et al.Physical activity and survival after breast cancer diagnosis[J].JAMA,2005,293:2479-2486.

6 Resnick MJ,Koyama T,Fan K-H,et al.Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer[J].New Engl J Med,2013,368:436-445.

7 Smith DP,Supramaniam R,King MT,et al.Age,health,and education determine supportive care needs of men younger than 70 years with prostate cancer[J].J Clin Oncol,2007,25:2560-2566.

8 Grunfeld E,Mant D,Yudkin P,et al.Routine follow up of breast cancer in primary care:Randomised trial[J].BMJ,1996，313:665-669.

9 Gunn JM,Palmer VJ,Naccarella L,et al.The promise and pitfalls of generalism in achieving the Alma-Ata vision of health for all[J].Med J Aust,2008,189:110-112.

10 Emery JD,Shaw K,Williams B,et al.The role of primary care in early detection and follow-up of cancer[J].Nat Rev Clin Oncol,2014,11:38-48.

11 Lewis R,Neal R,Williams N,et al.Follow-up of cancer in primary care versus secondary care:Systematic review[J].Br J Gen Pract,2009,59:e234-e247.

12 Montgomery D,Krupa K,Cooke T.Alternative methods of follow up in breast cancer:A systematic review of the literature[J].Br J Cancer,2007,96:1625-1632.

13 Grunfeld E,Levine M,Julian J,et al.Randomized trial of long-term follow-up for early-stage breast cancer:A comparison of family physician versus specialist care[J].J Clin Oncol,2006,24:848-855.

14 Wattchow D,Weller D,Esterman A,et al.General practice vs surgical-based follow-up for patients with colon cancer:Randomised controlled trial[J].Br J Cancer,2006,94:1116-1121.

15 Grunfeld E,Gray A,Mant D,et al.Follow-up of breast cancer in primary care vs specialist care:Results of an economic evaluation[J].Br J Cancer,1999,79:1227-1233.

16 Jeffery M,Hickey B,Hider P.Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2007:CD002200.

17 Gysels M,Richardson A,Higginson I.Does the patient-held record improve continuity and related outcomes in cancer care:A systematic review[J].Health Expect,2006,10:75-91.

18 McCabe MS,Bhatia S,Oeffinger KC,et al.American Society of Clinical Oncology statement:Achieving high-quality cancer survivorship care[J].J Clin Oncol,2013,31:631-640.

19 Grunfeld E,Julian J,Pond G,et al.Evaluating survivorship care plans:Results of a randomized,clinical trial of patients with breast cancer[J].J Clin Oncol,2011,29:4755-4762.

20 Khan N,Ward A,Watson E,et al.Long-term survivors of adult cancers and uptake of primary health services:A systematic review[J].Eur J Cancer,2008,44:195-204.

21 van Laar M,Feltbower RG,Gale CP,et al.Cardiovascular sequelae in long-term survivors of young peoples′ cancer:A linked cohort study[J].Br J Cancer,2014,110:1338-1341.

22 Ibrahim EM,Abouelkhair KM,Kazkaz GA,et al.Risk of second breast cancer in female Hodgkin′s lymphoma survivors:A meta-analysis[J].BMC Cancer,2012,12:197.

23 Royal Australian College of General Practitioners.Guidelines for Preventive Activities in General Practice[Z].Melbourne:RACGP,2013.

24 Hoekstra R,Heins M,Korevaar J.Health care needs of cancer survivors in general practice:A systematic review[J].BMC Fam Pract,2014,15:94.

25 Watson EK,Rose P,Neal RD,et al.Personalised cancer follow-up:Risk stratification,needs assessment or both? [J].Br J Cancer,2012,106:1-5.