基于络病理论的特发性肺纤维化“肺气阴虚、痰瘀伏络”病机探微*

2014-01-26庞立健臧凝子吕晓东

中国中医基础医学杂志 2014年7期

袁佺，庞立健，滑振，刘创，臧凝子，吕晓东△

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110847)

1 络病理论及肺络体系构建

1.1 络病理论

所谓络脉即是从经脉横支别出、纵横交错、遍布全身，广泛分布于脏腑组织间的网络系统。浮络位浅属表，脏络和腑络位深属里，而经脉介于二者之间，构成了浮络、经脉、脏络和腑络3个层次。所谓络病即是外邪深入络脉而发生的病变。络脉的3个层次决定了感受邪气之后，邪气由表入里之一般传变顺序为浮络、经脉、脏络和腑络乃至脏腑，渐次深入的过程[1]。正如叶天士所云：“初起气结在经，久则血伤入络。”而络脉细小气血稍弱，极易受邪，影响络脉气机，继而引起血行瘀阻，久而久之则形成络病。以上两个方面决定了络病容易发生，病久则邪入脏腑络形成瘀血阻滞，故叶天士云:“久病血瘀”。

络脉细小气血稍弱，极易受邪，若为正虚之人感邪机会大大增加，且正虚无力抗邪，故缠绵难愈，久则入络，易形成络病，说明络病本质上是本虚。《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩。经络时疏，故不通。”可见，络病必然会伴随气滞、血瘀或痰凝等病理变化，进一步导致络脉空虚、邪气留滞，两者相互影响、相互胶结，日久蕴毒化热加重病情。正如叶天士所言：“邪与气血两凝，结聚络脉。”因此，络脉中气滞血瘀痰凝是络病的基本病理变化，络病是本质为虚的1组虚实夹杂证候。

1.2 肺络体系

叶天士《临证指南医案》提出：“凡人脏腑之外，必有脉络拘拌，络中乃聚血之地。”五脏六腑都有络，在叶天士的记载中便有肺络。张志聪云：“盖络乃经脉之支别, 如肺之经脉, 循鱼际尺泽腋之间, 即其间所见之络脉，乃肺之络。”可见肺络是行于肺系的肺之经脉的各级分支，相当于现代医学中所指的肺小血管、肺泡、细支气管、淋巴管等，亦是全身络脉的重要组成部分，故而肺络病则是络病在肺部的具体体现。

2 特发性肺纤维化与肺络关系

特发性肺纤维化是现代病理学概念，因该病常以进行性呼吸困难、干咳、气喘、胸部憋闷等为主要表现，故将该病归类于中医“肺痹”、“肺痿”等范畴。其与“外邪”、“毒邪”、“痰瘀”直接相关，多因正虚邪盛、邪正交争、正气无力驱邪、邪恋不去蕴结于肺而致。从病情发展看，多经历因内虚而感邪変实，由实而虚、由气入血及络、由浮络到脏络和腑络、由表及里、由聚至积的动态变化，表现为“虚→气滞、血瘀或痰凝→毒→更虚”[2]的病理过程，病机多为络虚阴虚气滞，血瘀痰凝，蕴毒化热，久病虚甚。

从现代研究来看，肺纤维化的基本病理改变在于肺泡壁。病理检查可见，肺泡被大量炎性细胞浸润，血纤维蛋白形成，导致全肺弥散性胶原纤维增生，开始纤维化过程[3]。最终肺组织内小动脉管壁增厚、内膜增生、纤维组织所侵蚀和破坏毛细血管，最终发生低氧血症和呼吸衰竭。这与中医邪入肺络、影响肺脏相一致，故可将肺纤维化归属于肺络病。

3 特发性肺纤维化“肺虚络瘀”病机论

总结分析历代医家对肺痹、肺痿的病机认识，结合络病及肺络理论，提出特发性肺纤维化的基本病机为“肺虚络瘀”，其中肺气阴虚、络虚为本，痰瘀伏络、热毒为要。张天嵩[4]等采用频数分析、关联规则等方法对防治特发性肺纤维化的中医复方进行数据挖掘，对主要药物、药对(组)规律进行探讨，认为益气活血通络法是众多医家治疗肺纤维化的共识，与其提出的“肺虚络瘀”观点不谋而合。

3.1 肺气阴虚，络虚为本

特发性肺纤维化在发生发展过程中，先后或兼夹出现肺肾阴虚、肺脾气虚、肺胃阴虚、肺络亏虚等各种不同证候类型的虚证，总体分析可见以肺气阴虚、络虚为本。

《辨证录》曰：“肺痹之成于气虚，尽人而不知也……肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”上述文献所论明确指出，肺痹的发生与肺虚尤其是肺气虚有密切关系。夫肺为相傅之官，治节出焉，主呼吸之气和一身之气。天气通于肺，肺通过宣发与肃降作用实现对自然界清气的吸入，继而与水谷精气相结合形成并转化成一身之气，通过对气机的调节作用，实现脏腑经络之气的升降出入运动，正所谓无经不通、无脏不至肺乃气之主，气乃肺之充也，故而气病则肺病，肺病则气亦病也。然则肺痹即喘而虚也，即肺气虚而至喘也。

《金匮要略》中记载：“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”尤在泾云：“盖肺为娇脏，热则气灼，故不用而痿”，直接指出“重亡津液”、“热灼”为肺痿之所在。肺为水之上源，通过络脉发挥“通调水道”和“主行水”之用，参与水液阴津的生成、输布和代谢。若过汗则伤心阴，恰肺之阴络与心相连，且肺之阳络于体表，输布肺之津气如雾露之溉，则汗出至肺阴亏虚；呕吐伤胃阴，小便利数则肾阴不足，阴虚火旺灼伤肺津；快药下利则大肠津伤，肺与大肠相表里，耗损肺阴；热邪在肺，消亡津液，肺燥津枯，失于濡养则肺阴不足。以上种种终致肺阴亏虚，肺叶津枯，枯萎不用。

同时中医认为，人体气血阴阳均由脏腑精气所提供，“阴络即脏腑隶下之络”，肺络隶属于肺脏，故肺脏虚则肺络虚，肺气虚则肺络气虚，肺阴亏虚则肺络阴亏。肺络气虚则气化不足，邪气留滞、肺络阴亏则肺脏不荣，为发病创造条件。

综上所述，“肺气阴虚，络虚”贯穿特发性肺纤维化发生发展的始终，且不同阶段“虚”之具体内容、具体程度不同，但总以肺气阴虚、络虚为本。

3.2 痰瘀伏络，热毒为要

在特发性肺纤维化动态发展过程中，机体因正虚而感邪，邪留于肺络，直接影响气机运行产生气滞。气与血共同行于脉中，气行则血行，气滞则血瘀。一旦肺络气滞而产生瘀血。津液出入于络脉内外, 赖络脉以布,赖阳气以行。邪留于肺络，津液运化出入异常，则痰湿内蕴。又因“脾为生痰之源, 肺为贮痰之器”，则痰凝于肺络。气滞、血瘀或痰凝蕴结于肺络日久蕴毒化热，热毒损伤肺络，热毒炼液为痰，煎熬血中阴液成瘀。

再者观现代医学的病理，关于特发性肺纤维化病理的研究已经涉及炎症因子、免疫因子和血管的异常增生与修复等各个方面。在特发性肺纤维化的病理过程中，在病理因素的作用下，肺间质、肺泡、肺小血管和末梢气道出现不同程度的炎症，肺组织被大量炎性细胞浸润，血纤维蛋白形成，导致全肺弥散性胶原纤维增生，最终肺组织内小动脉管壁增厚、内膜增生和肺泡壁增厚，并伴有胶原沉积、细胞外基质增加集聚。现代医学关于特发性肺纤维化的病理过程及产物，就相当于中医理论中所阐述的邪入肺络、影响肺脏并产生痰浊和血瘀等产物，进而损伤肺络，病势缠绵难愈，日久发展为肺痹、肺痿。

3.3 “虚”与“实”互为因果、相互促进,形成恶性循环

肺脏虚感邪机会大大增加；阴虚血少、血不载气、肺络失荣失充则血瘀气虚络痹；气虚气化不足则肺络气滞、血瘀或痰凝且血瘀新血不生，络痹阴津不行亦可加重阴虚；气滞、血瘀或痰凝日久蕴毒化热，

损伤肺络，热毒炼液为痰，煎熬血中阴液成瘀；痰瘀与热毒互相促进，形成恶性循环，导致病情逐步加重。气滞、血瘀或痰凝蕴结于肺络，气机不畅，则肺病更甚，故虚证加重，使得正气更虚，整个过程表现为“虚→气滞、血瘀或痰凝→毒→更虚”的病理过程，形成恶性循环[5]。

经过以上对于病机的阐述，在临床上对于特发性肺纤维化的诊治，针对“肺气阴虚，痰瘀伏络”最好采取养阴、益气、养阴、活血、通络四法联合干预特发性肺纤维化。与姚明等[6]对CBM、CNKI和TCM数据库中2000～2010年间中药复方治疗肺纤维化的文献研究则发现，活血、益气、养阴和通络为前四位的主要治则研究相一致，而吕晓东自拟方参龙煎剂干预特发性肺纤维化取得良好的疗效。