中医药诊治肺炎研究进展*

2014-01-26封继宏钟新春孙增涛

中国中医急症 2014年4期

关键词：方用通腑性肺炎

封继宏杨爽钟新春孙增涛△

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150；2.天津中医药大学，天津 300193）

中医药诊治肺炎研究进展*

封继宏1杨爽2钟新春2孙增涛1△

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150；2.天津中医药大学，天津 300193）

肺炎中医药治疗研究进展

肺炎是指感染细菌、病毒或其他病原微生物后，发生在终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症，可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。多数肺炎起病急骤，以高热、寒战、咳嗽，胸痛，呼吸困难为主要表现［1］，是全球最主要的死因和首位传染病死因，也是全球5岁以下儿童首位独立死因，每年死亡人数约在200万左右［2］。在我国，肺炎是成人和儿童的主要死因之一，在城市居第4位，在农村居首位。中国每年约有250万例肺炎病例，其中12.5万人（约5％）死于肺炎相关疾病［3］。近年来，由于抗生素的滥用及不规范使用，导致耐药菌株不断出现，该病的临床治愈率下降。肺炎归属于中医学“风温肺热病”范畴。中医治疗肺炎有其自身的特点及优势，并取得了肯定的疗效。现将近年中医治疗肺炎的研究进展做如下综述。

1 病因病机

肺炎的病因病机较为复杂，有些医家认为该病的病机以实为主，如痰热、气滞、血瘀等。李积军认为，肺炎的病机为外感风热，或风寒之邪郁而化热，致邪热壅肺。王艳等认为，该病的病因病机在于内有蕴热，外受温邪，内外合邪，猝然而变［4］。王至婉等以证素理论对1059例社区获得性肺炎患者的数据资料进行分析，认为痰热壅肺为社区获得性肺炎的主要病机［5］。李燕宁认为该病的主要病机为肺气郁闭，肺气郁闭、气机不利，则血行不畅，以致瘀血内生、气血瘀滞［6］。也有医家认为正气亏虚贯穿疾病的始终，尤其是在老年性肺炎的发病过程中，该病机特点尤为显著。钟新春调查了120例社区获得性肺炎患者，发现患者在患病初期即存在纳呆、纳少、乏力等肺脾气虚症状，证候分布中肺气虚及气阴两虚比例在入院第1日即达27.5％；入院第3日肺气虚及气阴两虚比例达39％；入院第7日该比例达46.4％；入院第10日该比例高达66.2％。故认为该病的病机“不在邪多，而在正虚”［7］。王冬梅等认为老年性肺炎患者正气不足，六淫邪气自外侵袭，致气阴两虚、肺脾气虚甚则肾元不足［8］。张俐认为，外感六淫是老年性肺炎的诱因，正气亏虛是其发病的根本原因，气阴两虛则贯穿肺炎始终［9］。

还有医家认为该病的病机为虚实夹杂。周素贞认为该病病机为肺气阴亏损、痰浊瘀血阻滞气道。“热”、“痰”、“毒”是肺炎重要的致病因素，肺炎发生、发展、转归，与“热”、“痰”、“毒”无不相关。此三者常相互交结，互为病因，胶着为患［10］。王成祥的观点与周素珍相似，认为该病的病机可概括为正气亏虚，毒瘀互结，其病机关键为热（毒）、痰、瘀、虚，且以标实为矛盾的主要方面［11］。李建生等认为，老年肺炎中痰浊（热）、瘀血、气阴两虚证在临床中出现频率较高，其病机为痰（热）瘀互阻、气阴两虛，以痰（热）瘀互阻为病机关键［12］。高清环认为，“热”、“痰”是肺炎中重要的病理因素。青年人以风热犯肺、痰热壅肺的表实，里实证为主；“热”易耗气伤津，年老体弱，禀赋不足，正气日损，正伤则祛邪无力，虛实夹杂是老年肺炎的病理改变［13］。

2 治疗

2.1 辨证论治现代医家对肺炎的分型虽不尽相同，但都不外乎痰热毒瘀，正气亏虚，并据此遣方用药。

王冬梅将肺炎分为实证，虚证及危重变证。实证又分为风热外感、风寒外感、痰热阻肺、痰湿阻肺；虚证分为肺脾气虚及气阴两虚；危重变证分为邪陷心包及邪陷正脱。她认为各种证型都存在肾元亏虚、气阴两虚的潜在病机。因此在辨证施治的同时佐以益气养阴、健脾补肺或补肾填精的药物如生脉散、党参，紫河车等常会收到更好的效果［8］。王成祥认为扶正祛邪应当为老年风温肺热病的重要治疗原则。但扶正不当易致留邪，而祛邪太过又可更伤正气，因此扶正祛邪应当以患者的体质，感邪的性质及病情的阶段而定。他将该病分为4个证型。（1）半表半里证：方用小柴胡汤合清肺饮。（2）痰热壅肺证：方用清肺饮。（3）热闭心营证：方用清营汤。（4）气阴两虚证：方用清营汤合沙参麦冬汤。并强调在疾病恢复期，多有正虚表现。寒湿、湿热证患者多表现为阳气不足，燥热与风热证患者多有阴伤表现，扶正当随证选用补益之品。而祛邪当根据有无邪气遗留、遗留多少，酌加祛邪药物［11］。任丽等将60例肺炎病人辩证分为邪袭肺卫、痰热壅肺、肺胃热盛及正虚邪恋4型。分别予以银翘散、苇茎汤合泻白散、蒿芩清胆汤合清金化痰汤及四君子汤合苇茎汤加减治疗。结果表明治疗组的总有效率高于西药对照组［14］。张琼等使用通腑法治疗肺炎，将肺炎分为6个证型。（1）热在肺卫证：使用宣肺通腑法，方用银翘散合厚朴、枳壳等。（2）痰热壅肺证：使用泻肺通腑法，方用清金化痰汤或小陷胸汤合大黄、芒硝。（3）肺胃热盛证：使用清肺通腑法，方用桑白皮汤合大黄、芒硝。（4）肺阴亏虚证：使用润肺通腑法，方用沙参麦冬汤或竹叶石膏汤合润肠通便之药如郁李仁、火麻仁等。（5）肺气亏虚证：使用益气通腑法，方用补肺汤合新加黄龙汤类，或酌情加用补益肺气之品如蛤蚧、党参等。（6）瘀毒内陷证：使用活血通腑法，方用麻杏石甘汤，或桑白皮汤等加用活血化瘀通腑之品如生大黄、虎杖等［15］。

卢文权将小儿肺炎分为风寒闭肺证、风热闭肺证、痰热闭肺证、脾虚痰阻证、阴虚肺热证5种。风寒闭肺证治以辛温开肺、化痰止咳，予小青龙汤加味；风热闭肺证治以辛凉开肺，止咳化痰，予清肺汤加味，热重甚者加石膏；痰热闭肺证治以清热开肺，止咳化痰，予五子定喘汤加味，热甚痰多者予麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味；脾虚痰阻证治以健脾益气，止咳化痰，予人参五味子汤合二陈汤；阴虚肺热证治以养阴清热润肺，予清燥救肺汤或沙参麦冬汤加味［16］。李建生将该病常见证候分为3证类8证候。实证类包括（1）风热犯肺证，治以疏风清热、清肺化痰，方用银翘散加减。（2）外寒内热证，治以疏风散寒、清肺化痰，方用麻杏石甘汤合清金化痰汤加减。（3）痰热壅肺证，治以清热解毒、宣肺化痰，方用麻杏石甘汤合贝母瓜蒌散加减。（4）痰湿壅肺证，治以燥湿化痰，宣降肺气，方用半夏厚朴汤合三子养亲汤加减。正虛邪恋类包括（1）肺脾气虛证，治以补肺健脾、益气固卫，方用参苓白术散加减。（2）气阴两虛证，治以益气养阴、润肺化痰，方用生脉散合沙参麦冬汤加减。危重变证类包括（1）热陷心包证，治以清心凉营、豁痰开窍，方用清营汤合犀角地黄汤加减。（2）邪陷正脱证，治以益气救阴、回阳固脱，阴竭者以生脉散加味，阳脱者以四逆加人参汤加味［17］。

2.2 中西医结合疗法乔曼运用清热化痰中药配合常规西药治疗老年社区获得性肺炎60例。治疗组总有效率达93.3％，高于对照组之83.3％。清热化痰类中药可起清肺化痰、止咳平喘之效，配合常规西药治疗老年社区获得性肺炎痰热壅肺证疗效较好［18］。张薇使用喜炎平注射液配合炎琥宁治疗病毒性肺炎31例，结果表明喜炎平注射液治疗病毒性肺炎的效果显著，且毒副作用较小［19］。杨周瑞等在头孢唑林抗感染治疗基础上加服复方蒿芩液（青蒿、黄芩、甘草、黄连、金银花、连翘、麦冬、鱼腥草、明党参、黄柏、黄芪）治疗老年肺炎50例，结果治疗组有效率为92.00％，明显高于50例单纯头孢唾林治疗对照组68.00％。认为复方蒿芩液可通过双向免疫调节作用，减少促炎介质（IL-6、IL-8、TNF-α）的合成和释放，并增加抗炎介质（IL-4、IL-10）合成和释放，从而达到快速有效治愈老年肺炎的目的［20］。现代研究表明抗生素联合丹参使用，可以有效地缩短肺炎病程，增强疗效。现代药理研究表明丹参素能够扩张小血管，改善肺及毛细血管微循环，调节机体免疫状态，抑制炎性介质释放，从而起到抗炎和促进炎症消散的作用。其具有清除氧自由基、降低血黏度和外周血管阻力、改善血液流变性的作用，能够降低毛细血管通透性。对革兰阳性菌特别是金黄色葡萄球菌有较强的抑制作用，增加抗生素的消炎作用。对炎症引起的肺损伤，丹参可能通过阻止白细胞释放自由基或清除炎症状态时产生的自由基，减轻组织损伤，控制炎症发展而发挥作用，对肺功能具有保护作用［21］。

3 展望

从文献回顾中发现现代众多医家从诸多方面对肺炎进行了大量研究，也得到了一些新的认识和经验，对于我们今后的临床和研究都有很重要的指导意义。但是，目前在肺炎的临床研究中也存在一些问题，需要研究和解决。

首先，肺炎缺乏关于中医证候及演变规律的系统研究，特别是缺乏肺炎证候病机的流行病学调查，不利于探讨病机治则和提出防治方法。第二，中医治疗肺炎无统一的疗效评价体系。临床报道肺炎的疗效判定标准不一，缺乏客观的能体现中医药辨证论治、整体调节的量化标准，特别是与抗生素联合使用时如何评价其疗效，故虽然文献报道疗效确切但缺乏说服力，所以应制定统一、客观的疗效评价标准。第三，中医治疗肺炎的作用机理研究不系统不全面，特别是关于免疫炎症调节机理研究较少。中医药整体调节、辨证论治具有优势，研究发现其针对病原体直接抑制作用相比敏感抗生素较差，但其作用靶点很可能不是针对病原体起作用，而是通过调节机体的免疫，提高机体的正气，抵御病邪入侵。如何阐述其作用机理，值得深入研究。第四，肺炎临床研究科研设计不甚严密。目前文献报道的肺炎多缺乏严格的科研设计导致结论可信度下降。所以今后应严格遵循对照、盲法、多中心的原则。

鉴于目前抗生素治疗肺炎疗效确切，中医药在此领域如何发挥其特色与优势值得深入探讨研究，比如实效性研究，探索中医药在肺炎治疗中的疗效优势以及减少抗生素使用、减轻医疗负担等。

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