方邦江教授治疗急重症临床验案举隅

王 蓓 鲁婵婵 耿 赟 沈俊逸

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

方邦江教授治疗急重症临床验案举隅

王 蓓 鲁婵婵 耿 赟 沈俊逸

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

急重症 中医药疗法 方邦江 经验

方邦江教授系上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任、主任医师、教授、博士生导师，兼任上海市中医药学会急诊分会主任委员、中华中医药学会急诊分会副主任委员。方师从医30余年，师从国医大师朱良春教授等医学大家，熟谙中医典籍，在中医中药诊治急重症方面颇有见地。笔者有幸跟师学习，受益良多，现谨将方师运用中医药治疗急重症验案2则介绍如下。

1 病案1

谭某，男性，74岁，2013年5月28日初诊。患者既往多次体检时均提示心动过缓，因平时无胸闷心慌、眩晕黑朦等不适症状，故未进行相应的随访及诊疗。2 d前无明显诱因下突发眩晕不适，随即昏扑倒地失去意识，5 min后自觉醒来，同时伴有头晕不舒，胸闷气促感，随即被家人送往龙华医院急诊。急查ECG：窦性心律，二度房室传导阻滞，心率47次/min。查血常规、纤容六项均正常。患者既往有高血压病史10余年，平时血压控制尚可。刻下BP：130/70 mmHg，否认糖尿病、慢支等其他内科疾病史。观其面色晦暗无华，口唇紫绀，气短乏力，四肢厥冷，素体畏寒，胃纳尚可，小便调，大便秘结，夜寐安，舌质紫暗，苔白腻，脉沉迟。西医诊断：心律失常、窦性心动过缓二度房室传导阻滞。中医诊断：眩晕，症属心阳虚损，治以益气温阳复脉，方用桂枝甘草汤合麻黄附子细辛汤加减，组成为桂枝27 g，甘草6 g，当归15 g，肉苁蓉30 g，制半夏9 g，白芍15 g，川芎15 g，麻黄6 g，薤白9 g，鸡血藤30 g，大枣6 g，附子9 g，党参15 g，全瓜蒌9 g，细辛6 g，熟地黄15 g。每日2剂，水煎300 mL，共治疗7 d。2013年6月4日二诊。患者自述无明显胸闷不适感，气短乏力较之前好转，舌暗红，苔薄白，脉沉，查ECG窦性心律，心率67次/min，上方加黄芪30 g以益气升阳。每日2剂，水煎300 mL，共治疗14 d。2013年6月18日三诊。患者面色渐复，口唇逐渐红润，头晕较之前好转，查ECG：窦性心律，心率62次/min，桂枝改为9 g，加生地黄30 g，山茱萸肉15 g。方师认为，适当增加养阴药物对于患者的远期疗效有益，故加生地黄30 g，患者心脉渐复，故减少桂枝用量，以防燥热太过，加山茱萸肉补虚益肾以固本。每日2剂，水煎300 mL，共治疗14 d。2013年7月3日四诊。患者无明显不适症状，面色及口唇已恢复至常色，查ECG：窦性心律，心率73次/min，嘱其随访，至今心率正常范围，无复发。

按：窦性心动过缓是一种临床常见的心律失常，一般是指成人心率低于60次/min，轻者患者可无任何不适症状，重者可出现心悸、胸闷甚至晕厥、黑朦、短暂意识障碍等，严重时需植入起搏器治疗。该病属于中医学“心悸”、“眩晕”、“胸痹”等范畴，其病机多为心阳虚损以致推动心气无力或寒凝心脉，使阳气失去温煦之功因而无力鼓动血脉，亦与痰凝、气滞、血瘀等密切相关。《内经》“其脉迟者病”，“寒气入经而稽迟”，《金匿要略》“迟则为寒”，《濒湖脉学》亦云“迟而无力定虚寒”。本案中患者素体畏寒，四肢厥冷，脉像沉迟，皆为阳气虚衰的表现。故针对该患者的治疗主要从温阳复脉入手。麻黄附子细辛汤出自张仲景《伤寒论·少阴病》篇，该方善治少阴阳虚。方中附子大辛大热之品，为振奋少阴阳气的首选用药，细辛专温少阴之寒，与麻黄相配更具辛热透散寒凝之功。桂枝甘温，温通心阳，甘草甘缓补气，两药相合，辛甘化阳，使心阳得复。熟地黄、鸡血藤温养气血，亦可缓解附子之毒性。当归、川芎、白芍滋阴活血养血，一则取其“阴中求阳”之意，再者可防止附子、细辛燥热太过。患者醒时伴有胸闷不适感，结合其舌苔白腻之象，加入全瓜蒌、薤白、半夏以宽胸理气化痰，又具通阳之功。党参、大枣健脾益气，肉苁蓉益肾通便。全方共奏温阳益气复脉之功。

2 病案2

徐某，女性，35岁，2013年1月21日初诊。自觉胃脘胀满不适，同时连及胁肋部不舒，有恶心感，厌油腻，食后反酸，尿色黄，大便溏。在外院查上腹部CT示：左肾内多发高密度影，结石可能，胆囊切除术后。2013年1月21日本院急查肝功能，ALT 209 U/L，AST 86 U/L，碱性磷酸酶213 U/L，总胆红素59 μmol/L。抗戊肝抗体阳性。刻下：面目微黄，舌暗苔白腻，脉弦滑。西医诊断为病毒性肝炎急性黄疸；中医诊断为黄疸，证属湿热蕴脾，治以健脾和胃，利湿化浊，予茵陈五苓散加减，方如下：藿香9 g，佩兰12 g，制半夏12 g，赤芍15 g，延胡索15 g，陈皮9 g，丹参30 g，茵陈30 g，青皮9 g，虎杖9 g，徐长卿30 g，茯苓15 g，莱菔子15 g，郁金9 g，鸡骨草15g，桂枝9g，大枣15g，猪苓15g，白术15g，山楂15g，泽泻9g，六曲9g。每日2剂，水煎300mL，共治疗14 d。2013年2月4日二诊。本院复查肝功能ALT 182 U/L，AST 95 U/L，总胆红素25.2 μmol/L，身痒，尿色黄，乏力感好转，胃纳尚可。上方加垂盆草30 g，板蓝根30 g，大黄9 g，茵陈改为60 g。垂盆草清热利湿解毒，有降低肝酶的作用，患者身痒、尿色黄，皆为黄疸的临床表现，故加板蓝根、大黄及大剂量茵陈以加强清热解毒退黄之功。每日2剂，水煎300 mL，共治疗14 d。2013年2月18日三诊。本院复查肝肾功能示ALT 32U/L，AST 19U/L，总胆红素11.7 μmol/L。去青皮，守方7剂，面目色黄尽褪，尿色复常，无特殊不适，复查戊肝抗体（-）。

按：戊型病毒性肝炎是一种传染病，其传播方式、临床表现及预后均与甲型肝炎相似，本病为自限性疾病，少数病例可发展成重型肝炎，病死率为10％～20％。其包括急性肝炎、重型肝炎及淤胆型肝炎，而急性戊肝又可分为急性黄疸型和急性无黄疸型。急性黄疸具有“身黄、面目黄、小便黄”的特征。患者食欲减退，泛泛欲呕，腹胀便溏，乃湿阻中焦，浊邪不化，脾胃升降功能失司的表现。《金匮要略·黄疸病》指出“然黄家所得，从湿得之”。其中亦指出黄疸的病机为“脾色必黄，瘀热以行”。故在黄疸病的治疗上，除了清热利湿外，可酌情加入活血药物，以求祛瘀新生，从而达到“血行则黄易去”之效。患者舌暗苔白腻，脉弦滑，均为湿重的表现，故治疗上以健脾胃化湿浊为主。茵陈五苓散出自《金匮要略》，是治疗黄疸病湿重于热的首选方剂，有统主黄疸病之说。方中茵陈为君，以清热化浊，利湿退黄，配以五苓散化气利湿，使湿邪有出路，从小便而去，以达到湿祛黄退的目的。徐长卿具有镇痛、消炎、调节胃肠功能的作用，配合郁金、延胡索，针对胁肋部的胀痛收效甚著。藿香、佩兰芳香化湿和胃，青皮、陈皮、半夏理气和胃，莱菔子、六曲、山楂行气消胀，山楂亦有活血祛瘀之效。大枣健脾和胃、补虚益气，鸡骨草有保肝、降酶的作用，配合虎杖、赤芍、丹参等活血凉血药物，全方共奏健脾和胃，利湿化浊退黄之功。

3 结语

方师诊疗思路包括以下几个方面。（1）急则治标。急重症有着起病的“突发性”和病情发展的“不可预测性”等特点。患者起病突然，病情来势汹汹，若不迅速做出判断与处理，一旦延误病情错过最佳救治时间，势必会对患者的预后甚至生命造成不良影响。虽然病情复杂危重，但方师仍要求迅速审查四诊，抓住疾病的主要矛盾，准确用药。（2）重视扶正。正所谓“正气存内，邪不可干”。急重症的本质在于正气的亏虚，根据邪正之轻重、阴阳之盛衰，把握好用药剂量及药物配伍，使全方攻邪不伤正，温阳不燥热。（3）兼顾脾胃。在运用大量清热解毒的药物同时，方师仍不忘用白术、茯苓、六曲、大枣等顾护脾胃的药物，正所谓留得一分胃气，便得一分生机。

R249.8

A

1004-745X（2014）04-0646-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.035

2013-10-26）