颜德馨教授从气血为纲论治心律失常经验*

孔令越

（上海市第十人民医院，上海 200072）

颜德馨教授从气血为纲论治心律失常经验*

孔令越

（上海市第十人民医院，上海 200072）

心律失常 颜德馨 经验

心律失常是指心脏电冲动的传导、频率、节律及起源部位的异常，以脉律过快、过缓或不齐、胸闷、心悸、头晕及憋喘等为临床表现。中医虽无该病名，但可属中医学“胸痹”、“厥脱”、“心悸”及“迟脉”等范畴。名老中医颜德馨教授根据长期的临床实践，提出从气血论治的观点，“气为百病之长”、“血为百病之胎”，认为气血失衡是心律失常的基本病机，善经气血辨证进行诊疗。

1 重视气血理论，以气血为纲

气血是构成人体和维持人体生命活动的两大物质。气血生成虽有赖于脏腑功能的生化，但脏腑功能的产生也需气血的滋润、畅通和平衡。在《灵枢·本藏篇》中有 “人之气血精神者，所以奉生而周于性命者也”。《素问·八正神明论》说“气血者，人之神，不可不谨养”。张子和总结为“《内经》一书，惟以血气流通为贵”。王清任在《医林改错》中又指出“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血”。可谓首倡从气血立论，颜德馨教授推崇其学说，诊治疾病以“气为百病之长”、“血为百病之胎”为纲，认为中医辨证的核心是“八纲辨证”，八纲之中，虽无气血二字，但气血内容贯穿于八纲之中，八纲的辨证总纲为阴阳，而气血为人体阴阳的主要物质基础，是当代较早提出在八纲之外，明确提出了气血为一纲的临床大家，认为不论疾病来自何方，首先均干扰气血的正常功能，而使之紊乱，以致阴阳失去平衡协调，经脉瘀阻不通，气血循行失常，这既是疾病的发病过程，也是疾病的发病规律，故在长年的医疗过程中重视活血化瘀，在八法之外，创立衡法，应用于心律失常的治疗中颇多应验。

2 从气血辨治

2.1 从气论治 （1）从郁论治。肝主疏泄，调情志，喜调达，心主血脉，以通为顺，心血之运行有赖肝气之疏泄功能协调。随着医学模式发展为社会-心理-生物模式，人们对于社会、心理对人体的影响也重视起来，中医学对此也有论述，认为肝郁气结，一有怫郁，则变证丛生。《景岳全书》云“惟情志之郁，则如弦紧，沉涩迟细短数之类皆能为之”。《圣济总录·肝脏门》云“夫肝受邪，则令气血不通”。《薛氏医案》也有“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。肝与心之间存在着母病及子的关系，肝失疏泄，气血逆乱，心气失和，心脉失畅，而生心病；或肝郁化火，灼津凝痰，痰火扰心，壅遏气血，心脉阻滞，脉道不通，心君为之不宁，母令子虚，则出现各种心律失常。因肝气易郁，每用逍遥散化裁通治。逍遥散以柴胡疏肝解郁，当归、赤芍补血养肝，茯苓、白术、甘草健脾，薄荷、生姜宣畅气机，使气血平和，畅行无阻，达到五脏六腑协调，邪去正安的目的。若气郁化火，兼有痰热者，则取柴胡加龙骨牡蛎汤加减，该方以小柴胡之半去甘草加桂枝，意在舒肝之气，加茯苓、大黄清泻痰热，佐龙骨、牡蛎重镇安神，加铅丹之重坠者，以去膈上之痰，因其有毒，故多去之不用可用代赭石代替。（2）从虚论治。心主血脉是指心气推动和调节血脉循行于脉中，周流全身的作用，发挥营养和滋润作用。心的气血的虚实和病变，可影响血脉的运行，直接影响着心脏的功能。《素问·五脏生成篇》“诸血者，皆属于心”。《素问·痿论》“心主身之血脉”。虽然其他脏腑的功能失调也能影响到心，但心气不足是影响到心律失常的根源。颜老认为扶正补益法涉及甚广，常用人参粉、珍珠粉，合用纠正心律、镇静催眠作用的琥珀，和匀吞服。用温养气血的炙甘草汤治疗心动过缓；以滋养阴血的三甲复脉汤治疗心动过速。《内经·阴阳应象大论》中说“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”、“气有余则是火，气不足则为寒”。颜老在心血管疾病的临床中强调“有一分阳气，便有一分生机”的观点，推崇附子，专能振奋阳气，为回阳救逆第一品药，其性雄壮剽悍，力宏效捷，走窜十二经脉，既行气分，又行血分，即能通阳，又能温阳，虽辛烈有毒，但配以生地黄，佐以甘草则能扩大应用范围。比如病态窦房结综合征以气虚、阳虚多见，选用通脉四逆汤每能奏效。而对于肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸，咳喘，不能平卧，浮肿，小便不利者直接用附子剂真武汤随证加减，温阳化气利水。

2.2 从血论治 （1）从瘀论治。颜德馨教授有“久病必有瘀，怪病必有瘀”之说，认为久病、频发之病从瘀，病时轻时重，时发时止，年久不愈的沉疴、症、痼疾等从瘀论治，初病在气，久病入络是发生发展的规律。疾病缠绵不去，反复发作，导致体内气血运行受阻，脉络之中必有瘀滞。瘀血虽然是疾病的病理产物，但也可以进一步成为疾病的致病因素。如果气血运行不畅，会进一步影响脏腑的功能，导致脏腑功能紊乱，进而出现功能低下和病理障碍，反过来又会加重瘀血，从而形成恶性循环。活血化瘀法能够疏通脏腑血气，使血液畅通，气机升降有度，调节阴阳，平衡气血，维持气血对心的濡养有重要的意义。治拟活血化瘀，认为王清任所制之血府逐瘀汤最为合拍。王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中说“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”。临床应用胸部窒闷不适，去生地之滋腻，加沉香、檀香、降香利气宽胸；胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等活血化瘀，通络定痛；兼气虚者，去理气之青皮，加黄芪、党参、黄精补中益气；兼挟痰浊，而见胸满闷痛，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、半夏理气宽胸化痰。（2）从虚论治。心主血脉，《素问·痿论》云“心主身之血脉”。《素问·五脏生成篇》有“诸血者，皆属于心”。脉与心相连，是血液运行的通道，有“血府”之称。血液在脉道中运行主要依赖于心气的推动。《灵枢·经脉》说“手少阴（心）气绝则脉不通，脉不通则血不流”。心气充沛与否，在心主血脉的生理功能活动中至关重要，与血液的充盈、脉道的通利也有密切的关系。如血液亏少，则血脉空虚，甚则血不养心；脉道不利，则血行不畅，甚则心脉痹阻。颜老在论治心血管疾病中有“不荣则痛”的重要观点，指的就是这种情况，临床中证见心悸气短外，尚可见头晕目眩，少寐多梦，健忘，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，舌淡红，脉细弱。此为正气不足，脾虚，血不养心，颜老常用健脾益气之归脾汤加琥珀加减。

心主神志，与心主血脉的生理功能有密切的联系。血是神志活动的物质基础。心有病变，主神志的功能失常，也可出现精神、意识、思维活动的异常。反过来神志的功能异常也可以引起心的异常，针对此种情况，颜老喜用《世医得效方》天王补心丹，《医学心悟》安神定志丸，常能取得较好疗效。

2.3 从痰瘀论治 气血运行的失常，也会影响到津液的疏布，停于脏腑经络而形成痰饮，则会出现痰瘀互结。痰饮形成之后，作为致病因素可导致更为复杂的病理变化。痰随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮肉，无处不到，无处不有，可形成多种病证，因此有“百病多由痰作祟”之说。“怪病多瘀”与“怪病多痰”互相影响，痰饮有其自身的致病特点。（1）易阻气机，窒塞经络气血。（2）易扰心神。痰浊内扰，影响及心，扰乱神明，可见一系列神志异常的病症。如头昏目眩、精神不振、倦怠无言、倦息嗜卧、或心烦易怒、多疑善虑等症。（3）病势缠绵，病程较长。痰饮具有粘滞的特性，致病缠绵，病程较长，难以速愈。多反复发作，缠绵难愈，治以化瘀涤痰，活血可用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减，化痰方用黄连温胆汤、瓜蒌薤白汤加减。

3 病例举例

3.1 俞某，女性，66岁，2013年7月25日初诊。反复胸闷胸痛5年，加重伴心慌1 d。患者5年前曾行冠脉造影及支架术后，2013年1月份再次安装支架1枚，术后规律服用阿司匹林、泰嘉及立普妥等药物，仍间歇反复发作胸闷气促，患者1 f前活动后出现心慌气促，并伴有胸闷胸痛，服用药物无效，在当地医院就诊，心电图是房颤、心肌梗塞，遂转至我院急诊后收入住院，心电图示心彩超示（1）左室整体收缩活动减弱，左心功能减退。（2）左房增大。（3）主动脉瓣钙化伴轻度返流。（4）轻度肺动脉高压。冠脉造影示LCX中远段狭窄50％～60％。心电图示房颤并Ⅲ度房室传导阻滞。建议安装起搏器治疗，患者及家属拒绝，胸闷胸痛仍反复发作，请中医会诊，当时心率慢，心率49次/min，时有心悸不适，伴有胸闷，胃纳可，二便尚调，大便稍显干燥，舌淡暗，苔薄白，有舌涎线，舌前苔薄剥，脉细迟。处方：柴胡9 g，桂枝6 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，黄芩9 g，半夏9 g，生姜3 g，炒党参15 g，大枣 9 g，甘草3 g，附子 3g（先煎1 h），细辛3 g，麻黄3 g，天花粉30 g，桃仁9 g，红花9 g，白芍9 g，赤芍9 g，当归9 g，黄芪20 g，地龙9 g，水蛭3 g，淫羊藿12 g，仙茅12 g，知母9 g，黄柏9 g。7剂。5％葡萄糖注射液250 mL加生脉注射液40 mL静滴，每日1次。7月30日Holter示持续性房颤心律，最快90次/min，最慢39次/min，室早13073次，二联律1321阵，共10502次，成对88阵，阵发性室速2阵。7月31日二诊：患者心律失常，心率偏慢，目前心率60～70次/min左右，胸闷尚可，胃纳尚佳，大便成形，排便困难，小便较前转多，夜寐欠安，舌淡暗，苔薄白，脉细弦迟。原方加夜交藤30 g，改党参20 g，黄芪30 g。7剂。后患者好转出院。9月复查心电图示房颤伴快速心室率，不排除室前壁心肌梗死，轻度ST段压低，心率100次/min。再次复查心电图示心房颤动（房颤），中度ST压低，T波异常。心率80次/min。此后随访，心率一直维持在72次/min左右。

3.2 王某，男性，65岁，2013年9月27日就诊。初诊，心律失常5年余，常服可达龙，服药后好转，停药后即再发作，常反复，口干欲饮，心烦不安，腹胀，饭后明显，二便尚调，舌淡暗，苔薄黄腻，脉结代。2012年4月holter室早43615次，二联律2291阵，共36919次，三联律82阵共599次，成对102阵，阵发性室速7阵，共9个心动组成，最长室速见于9：03分由3个心动组成。处方：制半夏9 g，青皮、陈皮各9 g，茯苓9 g，黄连3 g，竹茹9 g，枳实9 g，胆南星9 g，五味子5 g，甘松9 g，桃红9 g，赤芍、白芍各9 g，当归9 g，川芎5 g，柴胡3 g，桔梗3 g，川牛膝9 g，鸡内金9 g，炒麦芽15 g，厚朴9 g，莱菔子9 g。7剂。10月4日二诊：晨起后早搏时作（5∶00～6∶00左右），白天早搏不明显，口干，夜寐尚安，腹胀，晨起时不明显，早饭后开始，至次日晨起后消失，胃纳可，二便尚调，舌淡红，有剥苔，脉弦细，无结代。原方加减。原方改青皮、陈皮各12 g，五味子9 g，莱菔子15 g，减白芍，加炒党参9 g。7剂。10月11日三诊：复诊自觉早搏较前好转，仍有腹胀，午饭后明显，次日晨起后消失，胃纳可，夜寐欠安，大便每日1次，偏烂，小便尚调，舌淡，边尖略红，舌有裂纹，苔薄，条纹状黄腻苔，脉细弦。中药原方加减。原方加黄柏3 g，干姜7 g。复查holter。10月18日四诊：自觉胸闷心悸不显，复查复查心电图正常，胃纳可，夜寐欠安，梦多，舌淡红，中间苔薄白腻，有条纹，脉细弦，中医予原方加减。原方改黄连6 g，茯苓15 g。7剂。后随访，患者症状明显缓解，间断因他病来诊，心律失常病情稳定。

R249.8

A

1004-745X（2014）04-0641-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.033

国家中医药管理局“国医大师颜德馨学术经验传承工作室”建设项目（国中医药人教发［2010］59号）；海派中医流派传承研究基地颜氏内科基地项目 （ZYSNXDCC-HPGC-JD-007）

2013-10-14）