英国卡梅伦政府全科医生委托服务制度的相关改革评析

陈小嫦，吴传俭

来自本文的更多信息：本文通信作者吴传俭为广东医学院博士后、英国曼彻斯特大学访问学者，主要研究方向为社会医疗保障与卫生政策。本文拟通过对英国卡梅伦政府全科医生委托服务制度的改革过程进行介绍，提供国际全科医学制度的最新改革动向，旨在为国内全科医生的管理提供借鉴，避免照搬国外存在问题的管理制度。

2010年7月，英国卡梅伦政府颁布了《追求公平与卓越：解放国民健康服务》的白皮书，提出了在英格兰范围内的国民健康服务(National Health Service，NHS)体系的综合改革方案[1]。2012-03-27英国女王正式签署了议会通过的2012年《健康与社会保健法案》。经过3个月的封闭期后，卡梅伦政府的医改法案开始正式实施，其重点是对全科医生和病人的话语权进行重大改革，推行自下而上的临床服务委托模式。自此，英格兰的全科医生制度首次进行重大调整。英国的全科医生制度和社区卫生模式对中国基层医疗服务体制机制的形成与发展具有较大的影响作用，其部分内容值得中国借鉴。

1 加大了病人的话语权，全科医生的选择实现多元化

1.1 加大病人话语权的政治理念 卡梅伦政府的战略理念在于取得最好的健康保健效果，并认为这一目标只有通过病人全力参与临床伙伴医生关于自身保健的决策才能实现，而不仅仅是服从医生的决策。这反映了卡梅伦政府重视并意欲推进病人与服务病人的专业人员互动、合作的质量。但相对于其他部门，健康保健系统仅是记载早期使用者的感受，并没有认识到病人也是保健和康复决策的重要参与者，并且这种参与对于医生的决策具有重要作用。卡梅伦政府的目的在于让所有人认识到发展真正的以病人为主导的改革是正确的。为此，政府需要将病人分享决策制定变成行为准则，即：没有关于我的决策我不参与。病人参与自己的保健和治疗能改善其健康产出，提升他们对所接受服务的满意度；提高对健康状态的认识和理解，促使其遵从已选择的治疗方案，能够显著降低成本。为此，新的NHS将捍卫病人和护理员(carer)的参与权，健康国务大臣将要求医疗服务委托委员会就发展情况接受质询。同时，卫生部将与病人、护理员和专业团队共同进行决策的制定。

1.2 增加病人话语权的信息体制改革 为了提高病人话语权的能力，卡梅伦政府的白皮书提出了医疗服务信息公开制度，使病人能够获得他们参与决策所需要的信息。卡梅伦政府也将鼓励病人在更广泛的范围内使用监测结果，并进行实时反馈，同时让病人能够通过自己所接受的医疗服务的质量去评价服务者。卡梅伦政府还要求医院公开出现的错误，要求反馈机构为病人提供公众可及的保健服务。在其他很多服务上，来自病人、护理员、家庭及职员的反馈将帮助那些有相似疾病的人去选择合适的医院或临床部门，这将使服务机构更加负责。使病人拥有维护自身健康的选择权，这将从病人有权利用其全科医生持有的记录开始，最终扩展到有权利用所有服务机构持有的健康记录。病人将确认其他人也能够接触到他们的健康记录，如健康记录有所改动，也将容易被查到。卡梅伦政府改革的目标是病人能够与第三方分享他们的健康记录。

1.3 病人及其相关利益者的角色定位 与病人直接相关的利益者是护理员及其选定的全科医生。病人及其护理员将在医疗服务体系内享有更大的影响力和选择权。因此，医疗服务体系将变得对他们的需求和意愿更加负责。病人行使选择权的前提是，无论在家里或在国外都能了解服务质量。卡梅伦政府也清楚，增加病人选择权不是单行线大街，为了得到更大的选择权和控制权，病人需要接受他们所做的选择并对其负有责任，应依从医生的治疗规划及对他们生活方式的干涉。卡梅伦前任政府已经赋予了病人一定程度的选择权，但前任政府关于医疗服务改革的关注是狭隘的，仅集中于让病人可以选择服务供给者。尽管前任政府已经对首次服务者的选择做出了一定程度的改革，但相关的政策并没有充分实施，也已失去动力。故卫生部将提高病人的选择权，并要求政府与专业人员、病人团体一起探索如何能够加快实现这一目标。

2 实行临床医生对医疗服务的委托制度

2.1 全科医生委托联合会制度 为了使决策制定能够转移到病人个体，卫生部将权责下放给负责病人服务委托的全科医生委托联合会。这一改变将通过病人登记目录系统，建立在病人保健合作中已开始实施的、由初级保健专家承担并被信任的角色基础上。初级保健专家协调所有病人接受的服务，帮助病人在整个系统中得到最好的服务——当然，保健专家不可能自己提供所有的服务。因此，参与保健服务的其他临床专业人员，最好是在协调提供给病人保健的同时，确认是否处于委托服务的位置。由全科医生委托联合会确定委托服务，将意味着病人医治路径被重新设计[2]。地方服务的临床导向特征、基于更有效的对话决策过程以及与医院专家的伙伴关系，都将带来临床决策、临床决策相关财政结果的责任问题。而这将增强全科医生负责医疗服务体系资源这一关键角色——这一角色不仅限于咨询和处方，而且包括了他们管理长期疾病的成效，以及他们提供服务的可及性。因此，全科医生将脱离对病人健康或健康保健没有可观收益的行为，从而提高效率。

2.2 全科医生委托联合会的合作机制 通过与其他健康和保健专业人员合作，在与当地社区和地方政府机关的伙伴关系中，全科医生委托联合会将负责医疗服务体系中的大部分服务。他们不直接负责全科医生自己提供的委托服务，不再负责牙科健康服务、社区药房和基本眼科服务等——这将是医疗服务委托委员会的责任。而作为国家和区域专科服务机构，全科医生委托联合会具有一定影响力并能够参与服务。医疗服务委托委员会将估算全科医生的预算，并直接配置给全科医生委托联合会。全科医生委托联合会掌控与服务机构的合同签订，并可以选择主导型委托人的模式，例如与大型教学医院建立关系。全科医生委托联合会将包括一个负责官员，医疗服务委托委员会有权要求全科医生委托联合会对医疗服务体系资源的管理工作和作为委托人取得的结果负责。在新的法律框架下建立的全科医生委托联合会的业务更具有弹性，可以采用他们认为最能够保证病人健康结果的健康保健方法。

2.3 全科医生委托联合会的权力设定 卡梅伦政府设想由医疗服务委托委员会承担建立全科医生委托联合会综合系统的任务，并给该委员会一项预留的权力，即如果需要可以有权向全科医生委托联合会分配业务。全科医生委托联合会必须关注服务的可及性，以能够与地方政府权力机构联合安排和监管基于地方的服务合同(例如紧急保健服务)，并负责给没有注册到全科医生诊所的民众提供委托服务。全科医生委托联合会必须管理财政风险和配置资源，负责管理其成员的需求预算，以提高健康保健和健康产出结果。全科医生委托联合会将有权决定采取何种评估需求活动，可以选择购买什么样的支持活动和服务。卡梅伦政府认为全科医生联合会将收到尽可能多的管理津贴，以反映与实施委托服务评估相关的成本，并通过一项额外收费用于取得高质量结果和财政绩效；全科医生委托联合会将有义务与地方政府机关合作以提高公平性，例如提供保健相关的服务、合作开展公共健康和安全监管相关的工作，以及采取措施保持和促进地方居民的健康水平等；全科医生委托联合会将承担促使公众和病人参与的任务，在全科医生委托联合会的行政区(Neighborhood)内进行委托服务评估时，要吸引病人和公众参与。全科医生委托联合会还必须提供关于地方社区和社区居民需求方面的数据资料。

3 建立医疗服务委托委员会

3.1 医疗服务委托委员会的角色定位 为了支持全科医生委托联合会的委托服务决策，卡梅伦政府依法建立了一个医疗服务委托委员会，通过委托服务承担质量提高的领导作用；通过委托服务指南，帮助将业务进行标化。医疗服务委托委员会将改进病人和护理员的参与和选择，捍卫病人而不是特殊提供者的利益；病人参与医疗服务委托委员会的业务将成为应有之义。为了避免双份风险和重复建设，委员会将接替当前的保健质量委员会(Care Quality Commission，CQC)的责任，要求全科医生委托联合会为自身的绩效和质量接受质询。医疗服务委托委员会将负责委托服务任务、管理和分配医疗服务体系的资源，并承担支持国务大臣和公共健康服务机构的角色，以确保英格兰的医疗服务体系重新获得活力，并增强医疗服务体系的应急能力。

3.2 医疗服务委托委员会的主要功能 医疗服务委托委员会主要有5个功能：(1)在质量改进方面提供国家对委托服务的领导作用。具体设计是：利用改进涵盖健康、公共健康和社会保健的合作方法，根据国家临床卓越中心(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)建议改进的、已经过临床证实的质量标准的基础部分，增设委托服务指南；与服务机构一起给地方委员会设计一个可以改进和使用的模版化合同，并设计税收(National Insurance Contributions，NICs)结构和其他财政激励项目，同时监管理事会(Monitor)将设计税收水平；主持一些罕见的癌症和移植服务的临床委托服务网络，汇集专家的专业知识，为医疗服务委托服务的质量和采购设置标准，解决健康保健产出结果的不公平问题。(2)改进和扩大公众与病人的参与和选择。医疗服务委托委员会及其委员和地方政府权力机构合作，保证病人和护理员在制定决策和管理自身保健中的参与程度[3]；扩展病人的选择内容、选择地点和选择对象，包括个人健康预算；负责提供病人选择需要的信息和各方主体责任要求的信息[4]。(3)确保全科医生委托联合会的发展。支持和改进有效的全科医生委托联合会综合系统的建立与维护，要求全科医生联合会对所提供服务的结果和财政绩效接受质询。(4)委托服务的特定服务不能单独由全科医生联合会委托，要符合国务大臣的指定，包括全科医生、牙医、社区药房、基本眼科服务和妇科服务；国家专科服务和地区专科服务在《专科服务国家定义》中进行约定。(5)管理和分配医疗服务系统资源。保证医疗服务体系服务的可及性和公平性；依照疾病与残疾负担，向全科医生委托联合会分配医疗服务体系财政收入资源；管理全部医疗服务体系委员的财政收入限额，并对卫生部负责；通过更好的需求管理，提高产出效率，但将不再具有限制医疗服务范围的权力。

3.3 医疗服务委托委员会过渡期管理 英国政府机构的成立必须通过正式立法。因此，在正式立法前，委员会作为一个特殊的健康权力机构,从2011年4月以影子机构形式率先建立。2011—2012年度委员会不断探索业务模型、组织化结构和人力资源配备的建立。战略健康部门的改革也为医疗服务委托委员会的成立铺平了道路。2010年开始，战略健康部门分离了需求管理和服务机构监管职能，为委员会作为影子机构期间提供支持，在这一过渡期间扮演管理财政和绩效的重要角色。战略健康部门的法定机构资格在2012—2013年度取消。

4 医疗服务信托机构管理制度的调整

4.1 医疗服务信托机构管理制度调整的动因 委托服务中的自治将与医疗服务机构的自治相匹配。卡梅伦的前任政府试图给予医疗服务机构更大的自由，最大限度地引入基金信托机构，但在基金信托机构的控制上存在很多政策缺陷，将基金地位扩展于整个医疗服务体系的驱动已经失去冲力，导致改革半途而废。卡梅伦政府的抱负在于创建世界上最大的和最充满生命力的社会事业部门，将基金信托机构从限制中释放出来，能够创造性地改进为病人提供的保健；不管是来自私人部门，还是志愿者部门，病人都将能够从他们认为最好的服务机构那里选择保健。当所有的医疗服务信托机构变成基金信托机构以后，职员将有机会将他们的组织转化为员工导向的、自我控制的社会事业单位，将能自由地利用自身的一线经验，以病人为中心来开展工作和提供服务。很多基金信托机构的职员、公众和病人的治理模式运转良好，但卡梅伦政府仍认为，对所有类型的基金信托机构而言这可能不是最好的模式，特别是对于诸如提供社区服务的较小的组织[5]。卡梅伦政府将着手考虑未来的需求：设定一些仅被员工率领的基金信托机构，其他的基金信托机构将有更大范围的病人会员。这种方法的优势是提高产出效率，推进更大的创新，提供更好的保健和提高工作满意度，而且基金信托机构将不再私有化。

4.2 医疗服务信托机构改革实施办法 提出立法之前，在确保财政风险被恰当管理的情况下，卡梅伦政府打算推行一系列改革来确保基金信托机构能自由运转，包括允许基金信托机构将其从其他资源获得的收入再投资于自身的当前服务中，允许在更加宽广的范围内提供健康和保健服务；使基金信托机构能够更容易合并；使基金信托机构能够调整自身的治理办法来适应地方需求；在一个广泛的法律框架内确保所有的剩余和收益被再投资于组织自身，而不是在外部分配。因而，在近三年内，卡梅伦政府将支持所有的医疗服务信托机构转变为基金信托机构，并且这种转变是强制性的，即到了一定时期医疗服务信托机构必须变成基金信托机构或成为其中的一部分——卡梅伦政府将废除医疗服务信托的法律模式。在少数医疗服务体系信托与战略健康局不能达成可靠的计划，以及医疗服务体系信托无法维持的情况下，健康国务大臣可应用2009年的健康法案设立的信托管理制度进行处理。从2013年4月开始，监管理事会开始承担监管所有医疗服务体系保健服务机构的责任，不管他们的地位如何，在过渡期间，财政控制将由卫生部、监管理事会和战略健康局采取必要的措施进行负责。

卡梅伦政府将应用涵盖所有医疗服务类型的持续方法，终止当前初级保健信托机构所提供的健康服务中不确定的部分，延缓其属于未来发展的服务。2011年4月完成了委托服务从供给中分离，通过新的供应商降低进入标准。将来，所有社区服务将通过基金信托机构或其他类型的服务机构提供。

4.3 基于信托服务机构改革的配套措施 服务机构不再是受制于政治干预的自上而下管理中的一部分，他们将被一个稳定的、透明的和基于规章制度的监管体系所控制。卡梅伦政府的目标在于尽量减少对健康保健提供和管理的不当干预，这样，在大部分保健领域，任何有意向的服务机构均能够提供服务，从而给予病人更大的选择范围；政府确保通过有效率的竞争来激励创新和改革，在社会市场上提高产出效率。保健质量委员会将担任涵盖健康和社会保健的质量检查员这一角色，而无论这些保健是得到公共资金还是私人基金的资助。另外，从2012年4月起，卡梅伦政府监管理事会发展成为经济监管者(在这之前，监管理事会是基金信托机构的独立监管者)，从2013年4月起，服务机构拥有了一个监管理事会和保健质量委员会监管的联合执照，以维护必要的安全和质量水平，确保必要服务的连续性。

像其他部门的监管者一样，卡梅伦政府将赋予监管理事会行动之前应该有的“事前”权力，去确保必要的服务，帮助公开的医疗服务体系社会市场形成良好的竞争，并赋予监管理事会能够采取“事后”加强行动的权力。例如，“事前”权力将能够使监管理事会保护必要的财产，有权要求垄断服务机构允许第三方当事人利用他们的设备，或者管理市场研究，对潜在的结构问题进行调查研究并向竞争委员会提交报告。为最小化过渡监管的风险，政府将随时对监管理事会的“事前”权力进行检讨和考虑。在多数被监管的商业机构中，竞争监管的焦点是预防强势供应商的反竞争行为，但是在医疗服务体系市场，存在一定范围的购买者采取反竞争的行动，例如，投标服务失败或支持必要服务者的歧视。监管理事会有权调查反竞争购买的投诉，并充当仲裁者的角色。监管理事会对价格监管和批准服务机构的权力将只包括公共基金支持的健康服务，但无论如何，监管理事会运用竞争法的权力将扩展到公共和私人基金资助的健康保健以及社会保健范围。卡梅伦政府将发布一个文件来解决卡梅伦政府关于基金信托机构和经济监管提议的更多细节问题，在即将完成的健康草案中提前提出磋商条款[6]。

1 Department of Health.Equity and excellence:Liberating the NHS[M].London:The Stationery Office Limited,2010:32-35.

2 Department of Health.Liberating the NHS:Report of the arm′s-length bodies review[EB/OL].(2010-7-26)[2012-03-21].www.dh.gov.uk.

3 Local government of Steve Field.Steve Field on Guardian live blog[EB/OL].(2011-05-26)[ 2012-03-23].www.dh.gov.uk.

4 Local government of Steve Field.Steve Field on Guardian web cast[EB/OL].(2011-05-23)[ 2012-03-23].www.dh.gov.uk.

5 Local government of Andrew Lansley.Andrew Lansley on the Guardian live blog[EB/OL].(2011-05-24)[ 2012-03-26].www.healthandcare.dh.gov.uk.

6 Department of Health.Next steps for NHS reform[EB/OL].(2011-01-17)[2012-03-28].www.healthandcare.dh.gov.uk.