澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——意外妊娠咨询

1 病案简介

Nancy是一位18岁的年轻女孩，在孕10周时就诊，要求做流产。Nancy非常苦恼，她是一名大一学生，只在最近半年开始性生活。她没有告诉自己的男友和父母她怀孕了，因为他们都是天主教徒，都反对流产。她想继续她的学业，在结婚和生孩子之前事业上有所发展，她觉得流产是她目前情况下的正确选择，但考虑到父母和男友知道此事后的反应，她感到非常孤独和恐惧。

Susan，26岁，这是我第一次见到她。她进来时表现非常紧张，主诉阴道流出一些水样粉色分泌物。她解释说大约4个月前怀孕7周时做了流产，一直没有复诊。她正担心“身体出毛病了”。进一步询问病史，知道她的分泌物出现已有24 h，不痒、不痛，也没有异味。其他情况还好，流产后有2次正常月经。她的月经周期大约35 d，末次月经是2个半星期前。我问她做流产时是否做了涂片，她说没有。她24岁时开始性生活，从来没有做涂片检查。

问到流产时，她变得更苦恼。我问她对流产的感受，她解释说后悔当初的决定，如果现在面临同样的情况，她不会选择流产。我问为什么，她解释说迫于周围人的压力做流产，不顾反对流产的宗教信仰。然后她去了距她家有一段距离的医院，做手术时与一位朋友在一起，不希望告诉她的家人。在医院，流产前经阴道应用米索前列醇，用药约1 h时，她在厕所里排出一个似乎囊样的东西，之后排出一些组织，她认为是胎盘。Susan对此完全没有准备，很难过。之后，她接受了电吸刮宫术。

几周后，在对一连串事件持续感觉不适后，Susan开始寻求咨询。与大多数不知道宗教和政治环境关注流产问题的妇女一样，Susan不知道她在电话簿上找到的“妊娠咨询服务中心”是一个由生命权利运动组织资助的咨询服务机构。几次联系后她只去过一次，那里的人把她介绍到“受流产伤害的妇女”组织。Susan告诉我她经常去这个咨询机构，尽管这样并没有解决她的问题。当讲到这些时她明显地颤抖。

我为她做了一次阴道检查，发现宫颈黏液呈排卵型，浅粉色；宫颈见较重的糜烂面；阴道壁看上去正常，没有明显可见的病理改变。我为她做宫颈涂片，从后穹窿取阴道拭子和涂片，取宫颈拭子检查支原体和衣原体，还取了宫颈拭子做PCR检测衣原体。她的子宫和附件正常，我告诉她流产后生殖道已恢复正常，我们需要等待涂片和拭子结果。

然后我提出她似乎没有解决流产给她带来的困扰，建议她向信任且较客观的人寻求帮助。

2 问题及解答

2.1 什么是妊娠咨询？ 全科医生经常面对这样的困境：一名妇女被诊断妊娠，但对她而言，妊娠完全是意料之外，并没有给她带来幸福感。在这些情况下或当非意愿性妊娠妇女寻求处理建议时，全科医生需要提供妊娠咨询。如果医生和其他的卫生专业人员因为宗教或其他原因而对流产持反对态度时，不愿意参与咨询、安排或提供具体流产服务，他们不应试图把这种观点强加于患者，而是应该告诉患者她们能够在哪里找到可以提供此类服务的医生。

妊娠咨询包括给妇女(和她们的性伴侣)提供信息和支持，使他们在充分知情的情况下，做出对本次妊娠的决定与选择。妊娠咨询的主要特点包括保密性、客观性、非导向性和非决断性；同时富于同情心和易于接受。妊娠咨询的目的是帮助妇女知道如何处理非意愿性妊娠。

2.2 如何对非意愿性妊娠妇女进行咨询？ 全科医生非常繁忙，但有效的妊娠咨询需要充足的时间。给刚刚被诊断非意愿性妊娠的妇女提供一些初始的信息后，可以预留40 min～1 h的时间，要求她返诊进行更长时间的讨论，这种做法很有用。

在妊娠咨询时，一个全科医生应当做到：

·提供妇女充分表达妊娠感受的环境。

·帮助妇女客观看待她的处境。性伴侣及其家庭或朋友经常试图逼迫她做流产，这让她感觉不舒服。重要的是让她认识到这些影响并且知道他们是怎样影响了她的决定。

·鼓励妇女认真考虑她做的所有选择，流产、接受或继续妊娠、自己养育孩子。妇女应该清楚每一个抉择的积极方面和消极方面，以此帮助她做出正确抉择。

·提供各种支持信息，包括财政或其他方面，流产步骤或继续妊娠，以及两者可能发生的并发症。

·帮助妇女了解妊娠的原因。除探究避孕失败的原因外，重要的是了解潜在的细微原因。例如，有时妊娠发生于妇女想要证明她们的女性特质或生育能力或测试性伴侣对她们的爱；妊娠也可能发生于试图“挽救”似将断绝的恋爱关系。

·帮助妇女做出符合自己感受的决定。

·在做出决定后提供语言交流的机会(例如流产后或做出继续妊娠的决定时)及继续给予支持。

·讨论未来的避孕措施。

2.3 反驳有关流产的荒诞说法 一种新的所谓“以妇女为中心”，反对选择流产的策略日益明显地出现在媒体上。该策略主张女性不会自主选择流产，而是迫于别人的压力；或流产后会经历一连串不良结局，如患乳腺癌、不孕和流产后抑郁的风险增加。全科医生需要非常了解与这些说法相悖的证据，在提供咨询时明确地予以驳斥。

2.3.1 流产会导致未来不孕吗？ 研究表明，早期妊娠终止与未来不孕、异位妊娠风险增加或随之而来的其他妊娠问题无关。

2.3.2 流产会导致乳腺癌吗？ 鉴于社会乳腺癌的发病率已很高，流产是否使患乳腺癌的风险增加是一个重要问题。

支持可能与乳腺癌相关的科学研究似乎是真实可信的。有关乳腺癌发生的理论认为导致乳腺癌的突变发生在处于增殖状态的细胞而不是处于休眠状态的细胞，此说法被广泛接受。任何可能增加细胞增殖时间的因素都可能增加发生癌变的风险。激素影响乳腺组织细胞增殖，因此患乳腺癌风险的研究与使用外源性激素有关，例如激素替代治疗和口服避孕药。

有关乳腺癌的流行病学研究发现，足月妊娠使乳腺癌的患病风险降低。这可能是由于晚孕期乳腺上皮细胞发生分化(即停止增殖)，反之早孕期细胞增殖。因此研究人员推测，人工流产或自然流产不但可能消除了足月妊娠带来的长期保护作用，而且可能通过改变细胞向增殖方向发展的整体平衡状态而增加乳腺癌的患病风险。

这一理论最先在1980年提出，接下来15年的流行病学研究试图揭示其中的真相。如果你是一名正在验证该假说是否成立的研究成员，则需要进行一个随机对照试验，其中一半妇女做流产，另一半妇女不做流产，随后进行前瞻性随访，以确定哪组人群乳腺癌患病率高。还必须控制好与乳腺癌有关的其他因素，如年龄、产次、外源性激素的使用及乳腺癌家族史。但这种试验是违背道德的。因此，目前已经发表的试验主要是病例对照研究，研究已患乳腺癌的妇女，试图找出其中哪些做过流产。

在这一领域取得进展的一项大型研究实际上解决了这一问题，通过分析丹麦的国家人工流产登记和丹麦癌症登记，回顾150万丹麦妇女的经历，研究人工流产和乳腺癌之间的关系。这项研究超过以往所有发表的研究，拥有最大的数据集。因任何登记资料都做不到完美无缺，这项研究不是源于这些妇女自己的报告。研究人员校正了产次、流产时间、流产次数及流产时孕龄的影响。发现人工流产总体上不增加乳腺癌的患病风险。

这些发现在乳腺癌激素因素协作组的研究中得到进一步证实。其综合了世界范围内有关乳腺癌和既往自然流产和人工流产之间可能相关的流行病学证据，得出结论以自然流产或人工流产为结局的妊娠并不增加妇女患乳腺癌的风险，提示回顾性记录人工流产史的乳腺癌研究带来了误导性结果，可能因为患乳腺癌的妇女比其他女性更易于暴露既往的人工流产史。

2.3.3 存在流产后综合征吗？ 生命权利运动倡导者提出“流产后综合征”这一概念，认为是创伤后应激障碍。

有证据表明，虽然少数妇女会出现不良后果，但流产一般不会产生有害的心理学效应。总体上没有证据表明流产会引起精神性疾病。足月分娩后严重精神性疾病的发病率远高于流产后。流产是否引起心理痛苦以及心理痛苦的程度和持续时间，很大程度上取决于患者的基础心理状况和社会状况、导致妊娠发生的客观情境、是否被迫决定流产以及是否进行流产。正如英国皇家妇产科医师协会(RCOG)推断：“一些研究表明，与同年龄足月分娩和未孕妇女相比，流产妇女精神性疾病或自残的发生率更高。必须记住这些发现并不说明一种因果联系，可能反映的是以前存在情况的继续。”

与流产相关的压力通常在终止妊娠前最大，终止妊娠后迅速降低，这一发现与其他生命事件一致，最终问题的解决会导致压力的消除。最可能出现后续问题的妇女如下所述：

·被迫做手术，违背自己的意愿，受亲属逼迫或因为妊娠有医学或胎儿方面的禁忌证。

·遭受家庭和诊所工作人员的冷漠对待。

·处于将流产界定为犯罪的社会文化环境中。

·有人际关系方面的问题及对流产有负面的宗教或文化看法的未曾生育妇女。

重要的是在这场争论中被要求拒绝流产的妇女发生焦虑和其他精神健康问题的风险增加，维持非意愿性妊娠到足月付出的情感和社会代价可能延续到后代身上。

大多数妇女做流产后感到痛苦消除了。有不良结局的妇女通常是被迫做流产，或在做流产前遭遇道德和宗教的强烈反对。

要点总结：

·妊娠咨询的目的是使妇女做出自我决定，即做出符合自己感受的决定。

·人工流产不会导致未来的不孕、异位妊娠或随之而来的其他妊娠问题。

·总体上人工流产不会增加乳腺癌的患病风险。

·一般说来流产不会引起心理学问题，没有证据支持“流产后综合征”。

·被迫违背个人意愿做流产的妇女，或既往有人际关系方面问题的以及对流产有负面宗教看法的未曾生育妇女，流产后最可能出现情感问题。