脑卒中患者的护理进展

夏云秀 曹福琴

（芜湖市第二人民医院神经内科，安徽 芜湖 241000）

脑卒中患者的护理进展

夏云秀 曹福琴

（芜湖市第二人民医院神经内科，安徽 芜湖 241000）

脑卒中因其高病死率、高发病率、高致残率，已成为危害我国人民健康的重要疾病。急性期救治率的提高，更加导致了致残率的增加，大多数存活患者遗有不同程度的运动和认知功能、心理或情感障碍，给社会和家庭带来的沉重负担。我国护理从院前急救，到院中护理，及出院后的康复护理进行积极探索，促进了脑卒中护理的进展，提高了患者的生活质量。

脑卒中；护理；进展

脑卒中又称脑中风或者脑血管意外，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病。包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血[1]。因其高发病率、高病死率、高致残率，脑卒中近来已成为危害严重的全球性问题，同时也严重影响了我国国民健康。据卫生部统计，我国现有脑卒中幸存者700万例，每年新发患者约为150万例，发病率为每年219/10万人。脑卒中的致残率为86.5%，生活不能自理的比例达到了43.2%[2]。如何减轻脑卒中所致的残疾程度，提高患者的生活自理能力，使其最大限度的回归社会已成为护理工作者关注的问题，并在脑卒中护理方面进行了积极探索。现对脑卒中的护理进展进行综述。

1 脑卒中的院前急救护理

由于脑卒中存在有效治疗窗（3～6 h），因而建立一套合理的院前急救护理、转运、治疗的院前急救系统，对脑卒中患者预后的具有重要的作用[3]，是减低病死率和致残率的重要手段。对院前脑卒中的急救采用“序贯式”评估病情的方法，即从呼叫、现场急救、转运三步进行病情评估，并适时采用相应的护理措施的方法。院前急救要求护士从接到患者家属采取一定的急救电话开始就对患者的病情做初步的评价，并指导患者家属采取正确的护理措施，如不急于搬动患者、把患者头偏向一侧等，为患者的进一步治疗提供了机会和保障。医护人员到达现场后对患者的病情进行评估，帮助患者采取安全的体位，清除呼吸道分泌物，必要时给予气管插管和简易呼吸呼吸器。此外建立静脉通道，有颅内高压的给予甘露醇预防脑疝。在改善呼吸循环障碍后将患者向医院转运，密切观察病情，同时向医院报告患者情况，让医院做好准备，及时抢救患者[4]。这种脑卒中的院前急救避免家属不正确的处置方式如不合时宜的搬动等，从而减少了并发症的发生，明显缩短了整体急救的时间并改善预后。

2 医院内护理

2.1 院内脑卒中管理模式

国外文献表明脑卒中单元的建立是治疗脑卒中最有效的方法，我国对这种模式进行了研究，并尝试应用于临床。卒中单元是指在医院的特定区域，由临床医师、专业护士、物理治疗师、语言康复师、心理医师及社会工作者共同组成的有机整体，对卒中患者进行全面的药物治疗、肢体训练、心理康复和健康教育，以改善其预后，提高疗效的管理模式。卒中单元又三级单位构成，分别为急性卒中病房、康复中心和家庭护理单位，根据患者的病情，将患者安置在不同的病区，如对于院前急救的患者可迅速放置急性卒中病房，提高诊疗速度的同时提供合理的中风诊治策略，为急性期的高容量-高灌注治疗、溶栓治疗等提供持续监护，利于及时调整治疗方案。这种集监护、诊断、治疗与康复为一体的综合性病区，无论是在降低住院率、病死率、伤残率上都有明显的效果，并且还能明显减少住院时间和医疗费用，将有限的医疗资源合理分配到疾病全程，有助于调整医疗费用的结构，实现医疗资源的合理配置[5]。Ronning等研究认为，卒中单元比传统卒中病房生存机会增加，这种作用在卒中后早期出现，至少持续18个月[6]。

2.2 院内护理模式

当前临床比较推崇的是Orem自理模式。该模式强调强调人的自理能力，护士的任务在与增强患者自我护理主观能力，尽可能的提高患者自理能力。而随着脑卒中诊疗。随着脑卒中诊疗水平的提高，此类患者的存活率明显提高，但致残率依然很高，一半以上的脑卒中患者不能自理，因此患者有必要实施自我管理疾病，调整生活方式，积极进行自我护理，提高生活质量。因而这种模式非常适用于脑卒中患者，尤其是不同程度残障的患者。Orem自理模式由完全补偿系统、部分补偿系统和辅助教育系统3个护理系统组成，然后护士根据患者的自理需要和自理能力给予不同的护理行为。在该种模式的实际应用中，护士对患者的自理能力和病情进行评估。对需要照顾及完全需要照顾的患者或者病情不稳定的或脑卒中急性期的患者，病情较重，仍需要由护理人员提供和满足其生存的需要，包括给氧、吸痰、静脉输液、营养排泄、安全等。在该种情况下，护理支持完全补偿了患者的自理不足，护士的行为是完成患者的治疗性自理，帮助他们接受补偿。而对于仅仅需要帮助的且病情稳定的患者，他们有部分能力满足治疗性需要时，护士将努力使其被动接受护理和康复治疗转变为主动参与自我护理和康复治疗。这时护士的任务就是鼓励患者自行如厕、更衣、进食等，并协助康复师对其进行肢体、语言、自理能力方面的训练，避免了患者过度依赖家属或医务人员，从而提高患者的自理能力，提高其适应生活回归社会的能力，提高患者的生活质量，并减轻了家人的负担。而对于辅助-教育系统，则将其应用于疾病的各个阶段，护士向家属及患者传授护理知识、卫生宣教、饮食指导、肢体康复训练指导、日常生活活动能力指导。对于将要出院的患者，讲解示范家庭护理的内容，使患者及家属掌握功能锻炼、自我护理的技巧及预防再发的各种技巧，达到提高患者生活质量，满足自理总需求而的目的[7]。范小清[8]等的研究表明Orem护理模式可以明显减低脑卒中患者的并发症和后遗症，缩短住院时间，减少了经济支出，提高了治疗效果，提高了患者的生活质量。

2.3 院内护理内容

2.3.1 心理护理

研究显示[9]，脑卒中患者康复后期多有性格和行为的障碍，并且在康复早期焦虑心理较重，在康复后期抑郁心理较重，韩丽娜[10]等的研究表明，在疾病的不同阶段，对患者的心理状态进行评估，依据不同的心理状态采取不同的心理护理措施，能够明显降低患者的抑郁和焦虑。通过对患者有效的心理护理，可使患者保持积极的心态主动参与治疗和康复锻炼，促使患者早日康复。

2.3.2 饮食护理

饮食护理对增强机体抵抗力，减少压疮的发生率及促进康复都有很重要的作用。对于脑卒中患者应注意给予营养丰富易消化的低糖、低盐、低脂村纤维的饮食，并且鼓励患者多饮水，同时避免辛辣食物和饱餐。意识障碍不能进食者可完全肠外营养或肠道营养[11]。此外脑卒中患者多有吞咽障碍和胃肠功能紊乱等异常，因此，还要注意对患者吞咽功能的训练和腹胀等的预防。有学者[12]认为，预防和治疗腹胀，促进胃肠功能恢复，对增强机体抵抗力和防治多器官功能衰竭的发生起着重要作用，可提高脑卒中患者的存活率，为后期治疗打下良好基础。Sellars等[13]研究表明，吞咽困难和肺部感染的发生率有密切的关系，因此，对吞咽障碍的人群，可采用坐位或半卧位饮食，选择易吞咽、不松散的食物等。此外管饲对吞咽困难改善有明显作用。

2.3.3 控制血压

良好的血压管理对脑卒中的一级和二级预防有积极的作用，但应注意适度的原则。大幅度降压可能对导致脑循环血量锐减，加重病情甚至导致死亡。另外对不同类型的脑卒中患者采取不同的降压措施，对于缺血性脑卒中患者超过220/120 mm Hg才启动降压治疗。而对于出血性卒中血压的控制，主张血压200/110 mm Hg时，在降颅内压的同时慎重进行降压治疗。因此，护士要密切观察患者的病情，根据患者的具体情况采取适当的措施。

2.3.4 并发症护理

①呼吸道感染：呼吸道感染是脑卒中急性期，尤其是意识障碍患者最易并发的疾病，使患者病情加重，病死率增加。呼吸道感染与多种因素有关，其中年龄、基础疾病、昏迷程度、吞咽障碍、气管插管或切开、联合应用两种以上抗生素是显著的高位因素[14]。因此在对脑卒中患者护理的时候，要保持环境的清洁，采用规范的侵入性操作，加强基础护理，定时翻身拍背，指导患者有效咳嗽，预防口腔感染，同时对吞咽障碍或重度昏迷的患者应早期留置鼻饲管，抬高床头等防止食物反流至肺导致呼吸道感染。对于抗生素，要有针对性的使用，避免抗生素的滥用。②压疮：由与脑卒中患者丧失感觉的部位营养及循环不良，难以预防压疮的发生，是压疮的高位患者。因此在常规的对患者的翻身、拍背、保持皮肤的清洁干燥外，还应辅助一些其他的预防方法。陈伟红[15]等的研究表明良肢位的摆放可以使褥疮的预防与治疗效果增加。钟洁[16]等的研究表明医用控温床通过使皮肤处于低温状态从而降低了皮肤的代谢率，减少了局部组织对能量的需求；使血管收缩，缓解了受压后的反应性充血，也就减少了压疮的发生率。因此，临床可以尝试一些新的方法，更好的进行以压疮的预防和治疗。③上消化道出血：上消化道出血是脑卒中急性患者常见的并发症之一，是由于应激反应导致的，并发上消化道出血的脑卒中患者病死率明显高于未发生该种并发症的患者。因此，护理上除了做好原发病的观察、积极治疗原发病、做好基础护理外，重点应加强观察胃肠功能的变化，及早发现上消化道出血征象，确保静脉输液通畅，做好饮食护理，降低脑卒中的病死率[17]。

2.4 早期康复训练

国外的研究表明了早期的院内康复对于脑卒中患者功能恢复是及其重要的。早期的院内康复可以提高患者的运动、感觉功能，同时还能降低医药费。

2.4.1 早期康复的限定

当前对早期康复的时间还没有统一定论。Diserens[18]展的时间是在脑卒中发病后l～3 d内，Bernhardt则将早期限定在发病周内，Salter则主张在脑卒中发病30 d以内开展康复治疗。而当前更多学者主张在急性脑卒中患者生命体征稳定、神经系统症状不再进展就可以在48 h甚至24 h内开展早期康复治疗。

2.4.2 早期康复的内容

①早期活动：早期康复训练最重要的内容就是早期的活动。当前多数脑卒中的治疗推荐尽早开展，对于能卧床的协助其下床、坐下、站立，提高正立位置的耐受；对于没有主动参与能力的，护理人员则给予患者良姿位的摆放，缩短患者卧床时间、进行按摩和被动运动、翻身训练和桥式训练等，促进自主神经功能的恢复。②物理治疗：物理治疗师脑卒中早期康复的重要组成部分，但迄今为止尚未发现明确的最有效模式。当前比较受关注的一个模式是运动再学习疗法，强调患者的主观参与和认知重要性。该方法由7部分组成，分别为：上肢功能训练、口面部功能训练、从仰卧到床边坐起训练、坐位平衡训练、站起与坐下训练、站位平衡训练、行走训练。李海峰的研究表明了运动治疗具有显著的效果。③作业治疗：作业治疗的目的是帮助患者达到最佳功能水平和日常生活各个方面的最大独立。有研究表明，接受作业治疗的患者病情恶化的可能性降低，并且在日常生活中进行独立活动的能力获得了提高。但也有研究表明了作业治疗不是对所有方面的疗效都是一样的，有的独立洗澡、上厕所的能力恢复的比较慢，而认知、吃饭、个人卫生等发面相对较早获得提高。因而这种方式还有待验证。④语言疗法：对脑卒中患者早期进行语言康复训练，及时利用听、说、读、写等外周刺激和感觉反馈刺激语言中枢，可刺激语言功能的恢复。这种语言疗法包括发音器官和发音的训练、听力的训练、言语表达能力及阅读书写的训练。何喜春[19]等的研究表明了早期语言康复训练比延期康复护理干预更能促进失语症的恢复，提倡言语康复训练早期进行。⑤国外很早就将音乐治疗用于脑卒中的物理和语言疗法中。国外的很多研究都表明了音乐治疗能够提高动作完成的质量、强化认知功能恢复和降低脑卒中后抑郁及相关负性。因而护理人员可以根据患者的情况选择合适的喜欢的音乐来强化其认知功能的恢复和预防负性情绪，而且可以将其应用到运动治疗当中，借音乐的节奏感来提高其动作完成的质量。

3 出院后护理

脑卒中后的康复是一个长期的过程，脑卒中患者的功能恢复可持续到形成固定损害后5年以上，而患者回归家庭和社区的患者仍需要坚持康复训练，短暂的医院康复护理无法保证患者在家庭在社区进行正规完整的康复训练，因而也无法保证功能的恢复和生活质量的提高。此外脑卒中患者照顾者也承受着身体、经济、社会等方面的压力，对患者的照顾也会产生负面影响。当前我国脑卒中家庭护理的内容还停留在一般的生活照顾上，甚至带有盲目性和随意性，护理缺乏家庭康复知识和技能，严重影响了患者的康复质量[20]，王利群[21]等的研究表明脑卒中照顾者中，对康复训练方法、预防复发及并发症、心理支持等方面的知识严重缺乏，知道者分别只占14.53%、15.38%、23.08%。还有调查表明，67%的家庭缺乏脑卒中危险因素的认识。而家庭支持对患者的病情恢复可以产生良好效应，因而脑卒中患者的家庭护理急需解决。当前国外通过社区护理来对脑卒中的家庭康复进行训练指导，但我国目前的社区护理还停留在为社区居民提供基本的疾病和基础护理方面的服务。所以对家庭康复护理还需要医院护士长期对患者的康复训练进行干预指导，对家属进行情感和知识上的支持，而不能仅限于对脑卒中患者在院内的康复训练指导。

4 小 结

脑卒中以其高病死率、高患病率、高致残率成为威胁国民健康的一个很重要的疾病，需引起社会的高度重视。对脑卒中进行院前、院内、出院后的护全程护理，可以极大提高对脑卒中患者的救助，提高生存率、减少致残率，促进患者的恢复和生活质量的提高。对于脑卒中的护理，可以采取脑卒中单元的管理模式，及时且有针对性的对患者进行护理，然后将Orem补偿系统应用在护理当中，提高患者的自理能力，促进其回归社会。同时我国当前还应加强对脑卒中患者家庭康复的长期干预指导，以利于脑卒中患者更好的康复。

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Advances in Nursing Care of Patients with Stroke

XIA Yun-xiu, CAO Fu-qin
(Department of Neurology, Wuhu Second People's Hospital, Wuhu 241000, China)

Stroke has become an important disease threating the health of the people of our country because of its high fatality rate, high morbidity and high disability rate. With the increase of the cure rate, it leads more serious disability rate. There exist inordinately disability of movement, cognitive, psychological and emotional function among most of the survivals. As a result, it brings heavy burden to our society and family. The nursing of our country is positively exploring, ranging from prehospital medical care, court nursing and the rehabilitation nursing after discharge, which promotes the development of the nursing of the stroke, and improving the quality of life of the paralytic.

Stroke; Nursing; Evolvement

R473.74

A

1671-8194（2014）17-0072-02