中医祛腐清创法治疗糖尿病足坏疽初探

吴玉泉

(北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035)

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢溃疡、溃疡形成和(或)深部组织破坏。属中医学“脱疽、筋疽”范畴［1］。当感染侵犯到骨关节造成骨质破坏、骨髓炎，部分足趾会发生干性坏疽或湿性坏疽，称之为糖尿病足坏疽。我院采用中医祛腐清创法治疗糖尿病足坏疽，取得了较好的临床疗效。

1 典型病例

病例1:患者金某某，男，78岁，主因“双下肢发凉麻木10年，左足第1趾变黑2个月”，于2013年5月24日初诊。入院时症见:左足肿胀，Ⅰ趾色黑，Ⅰ、Ⅱ趾皮肤皮肤破溃，伴渗出，疼痛，呈阵发性刺痛，双小腿酸胀沉重，无发热恶寒，纳可，大便调，夜尿频，眠差。既往有糖尿病史40年，高血压病史50年，脑梗塞病史10年。查体:T 36.5℃，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 130/75mmHg。左足肿胀，足背皮色暗红，皮温不高，双足趾甲增厚，左足Ⅰ趾皮色黑，变硬，趾根皮肤破溃，向足背方向形成潜腔，约3.5cm ×3.0cm ×2.0cm，基底为白色失活组织及骨质，脓性分泌物较多，味臭。Ⅱ趾皮肤破溃，约1.0cm×1.0cm，可及骨质，炎性渗出。双足皮肤浅感觉降低，双侧股动脉及右侧腘动脉搏动可及，左腘动脉、双侧胫后动脉、双侧足背动脉搏动未及。舌质暗，苔黄腻，脉弦。入院诊断:中医诊断:脱疽(气虚血瘀，湿热内蕴);西医诊断:1)糖尿病足坏疽，2)2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，3)双下肢闭塞性动脉硬化，4)高血压病3级，5)陈旧性脑梗塞，6)高脂血症。入院后即在局麻下将左足背之潜行脓腔切开，清除部分坏死组织，并以朱红膏纱条填塞引流，同时予中药益气活血，清热利湿治疗，根据脓性分泌物培养及药敏结果选用抗生素，并以诺和灵R/N控制血糖。拍左足X片，提示:左足第Ⅰ、Ⅱ趾骨及远端部分跖骨骨质破坏，骨髓炎。治疗2周后，左足第Ⅰ、Ⅱ趾呈湿性坏疽，跖趾关节处溃疡与正常皮肤之间界限较清晰，足背潜行脓腔分泌物已基本消失，腔隙缩小，于6月8日在手术室硬脊膜外腔阻滞麻醉下行左足坏疽祛腐清创术，术中自跖趾关节处离断左足第Ⅰ、Ⅱ趾，以咬骨钳咬除第Ⅰ跖骨远端3cm及第Ⅱ远端1.5cm，见断端骨髓为红色，切开足背潜腔，切除已坏死的肌肉、筋膜及肌腱，截趾远端组织色红新鲜，以双氧水及甲硝唑溶液冲洗残端，凡士林纱条覆盖包裹。术后予抗感染治疗。术后每日以朱红膏纱条换药，及时清除坏死组织及脓性分泌物。术后1周，患者左足残端创面组织较为新鲜，色暗红，无坏死组织及脓性分泌物，以祛瘀生肌膏换药以促进局部血液循环。此后，创面逐渐缩小，组织渐呈鲜红色，以黄芪生肌散换药以敛疮生肌。术后2个月，患者左足残端创面完全愈合，可拄拐自行活动，痊愈出院。

病例2:患者徐某某，女，73岁，主因“左足皮肤破溃半年，加重伴足趾变黑1周”于2013年9月18日收入院。入院时症见:左小腿及左足肿胀，左足足趾色黑，可见多处皮肤破溃，脓性渗出伴腐臭，左下肢发凉麻木，静息痛，纳差，眠差。既往有糖尿病史10年，冠状动脉硬化性心脏病史10年，高脂血症病史5年。查体:T 38.4℃，P 96 次/分，R 22 次/分，BP 120/65mmHg。左小腿下1/3及左足肿胀明显，左足各足趾色黑，趾根及趾缝间皮肤溃烂，大量脓性渗出，左足背及足底皮肤广泛破溃腐烂，面积约8cm×6cm，自Ⅰ、Ⅱ趾根处向下可探及脓腔，深至足底中央，有大量黄白色脓性渗出伴恶臭，左膝关节以下皮温降低，左侧腘动脉搏动减弱，左足背动脉未触及。舌红，苔黄腻，脉弦数。入院诊断:中医诊断:脱疽(湿热毒盛);西医诊断:1)糖尿病足坏疽伴骨髓炎，2)2型糖尿病，3)双下肢闭塞性动脉硬化，4)冠状动脉硬化性心脏病，5)高脂血症。入院后急查血常规:WBC 18.2×109/L，N 82%，HGB 79g/L。双足CT:1)双足骨密度降低;2)左足第一至四趾趾骨骨质破坏，周围软组织肿胀，积气。心电图:窦性心律，陈旧性下壁心梗。给予积极抗感染治疗，静脉营养支持，完善术前准备，于9月24日在手术室硬脊膜外腔阻滞麻醉下行左足坏疽祛腐清创术，术中沿跖趾关节水平截除已坏死的Ⅰ至Ⅴ足趾，清除坏死组织，以咬骨钳咬除各跖骨远端关节面，沿足底脓腔走形(Ⅰ、Ⅱ及Ⅱ、Ⅲ跖骨间纵行切口)切开脓腔并清除坏死组织(皮下组织、肌肉、筋膜及肌腱)，并于足底正中行“T”行切口，于脓腔切开处贯通，以双氧水及甲硝唑溶液冲洗，并放置朱红膏纱条引流，断端创面以可吸收止血纱布及凡士林纱条覆盖包裹。术后继续给予抗感染治疗。每日以朱红膏纱条换药，及时清除坏死组织及脓性分泌物，引流处以双氧水及生理盐水冲洗。术后2周，患者左足残端创面组织较为新鲜，色暗红，引流处脓性分泌物消失，残端创面以祛瘀生肌膏换药以促进局部血液循环，同时以黄芪生肌散自引流口两端进行填塞引流。此后，创面逐渐缩小，组织渐呈鲜红色，继以黄芪生肌散换药以敛疮生肌。术后3月，患者左足残端创面完全愈合，可拄拐下地活动，痊愈出院。

2 讨论

糖尿病足坏疽多为湿性坏疽和混合型坏疽，干性坏疽较少。其病变特点为多发于肢体远端，一趾或多趾出现溃疡，伴有脓性分泌物，继而出现组织坏死，发展迅速，坏死很快会蔓延至跖骨间隙，造成筋膜、肌腱等深部组织的坏死，伴有大量的脓性分泌物，味臭，甚则侵犯趾、跖骨，造成骨质破坏和骨髓炎。患者疼痛剧烈，夜不能寐，感染严重时会导致全身脓毒血症，出现高热、昏迷等重症。

中医祛腐清创法是根据坏疽程度的不同，分别采用中医蚕食法和鲸吞法，清除坏死组织，从而达到祛腐清创，腐去肌生的治疗目的。

我们认为治疗糖尿病足坏疽的关键在于内外共治，即整体与局部相结合，重点在于清创时机和方法的把握。

首先，糖尿病足坏疽虽然表现为足趾溃烂坏死，但纠其起病原因系长期血糖控制欠佳，久之引起糖尿病血管神经病变，加之局部破溃感染所致。从中医角度讲，气阴两虚、血脉瘀阻为其内因，湿热、热毒积聚为其外因。故治疗上宜内外同治，标本兼治，以益气养阴、活血通脉、清热利湿为治法，选方多用四妙勇安汤、补阳还五汤、五味消毒饮等。常用药物有金银花、紫花地丁、元参、当归、黄芪、川牛膝、鸡血藤、桃仁、三棱、莪术、车前子、川芎、赤芍、地龙、蜈蚣等。

其次，关于清创时机的把握。有以下三种情况:其一，对于混合型坏疽，组织坏死范围不大，仅局限于足趾第Ⅰ、Ⅱ趾节，尚未侵犯跖骨及跖骨间隙者，可先行控制感染及血糖，局部以中药制剂行化腐清创治疗，待坏疽界限清楚，感染及血糖控制较好的情况下，再行祛腐清创术治疗。其二，对于湿性坏疽，组织坏死范围较为广泛，已侵及跖骨间隙，造成筋膜、肌腱等深部组织的坏死，但脓性分泌物较少，感染尚不十分严重者，可沿肌腱方向行切开引流，采用蚕食法清除部分坏死组织，同时控制感染和血糖，调整营养状态，待条件成熟时行祛腐清创治疗。其三，对于湿性坏疽，组织坏死范围广，感染程度重，已造成全身重度感染者，应立即行祛腐清创治疗，清除坏死组织，同时给予积极抗感染治疗。

再次，关于祛腐清创治疗方法的关键点。中医祛腐清创治疗包括两个阶段，第一阶段是采用“鲸吞法”彻底清除患足的坏死组织，包括坏死的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱和骨骼。在清创过程中需注意:1)清创要彻底，不要留有潜行的死腔;2)尽量不要损伤正常的组织;3)对于已发生骨质破坏的趾骨和跖骨，必须截除，并且截趾平面要低于软组织平面;4)清创后要以双氧水和甲硝唑溶液冲洗残端，创面以凡士林纱条覆盖。第二阶段是根据残端创面情况(颜色、皮温、分泌物等)选用不同的中药制剂采用中医“蚕食法”进行换药。我院常用的中药制剂包括:朱红膏纱条、祛瘀生肌膏、黄芪生肌散。残端创面有残留坏死组织以及脓性分泌物较多时，选用朱红膏纱条化腐清创，同时应及时清除坏死组织;残端创面组织颜色紫暗，欠新鲜时，选用祛瘀生肌膏活血化瘀，托毒生肌;残端创面颜色略为苍白，组织生长缓慢时，选用黄芪生肌散生肌敛疮。同时应根据疾病发展的不同阶段，配合中药内服治疗，以起到标本兼治的目的。

以上两例病案均为糖尿病足坏疽，不同之处在于其病程及病情的轻重缓急不一致。病案1病程较长，病情发展较为缓慢，坏疽亦较为局限，允许我们对其全身及局部病情进行治疗及调整，在感染和坏疽得到初步控制后再安排手术，从而提高手术成功率。病案2病程较短，病情发展较为急剧，坏疽范围广，已涉及深部的肌肉、肌腱和骨骼，若仍然保守治疗，必将导致病情的加重和恶化，丧失手术机会。所以，我们在完善初步检查后及实地进行了祛腐清创术，去除了感染灶，使得病情得到了控制。在祛腐清创术的具体操作方面，结合中医“鲸吞法”，将所能探查到的坏死组织进行一次性的彻底清除，并保持开放创面，避免了因残端血运不好而造成的组织坏死。在术后换药时，按照中医“蚕食法”要求，逐步去除残留的坏死组织，保持引流通畅，同时根据中医辨证予以中药治疗，最终获得了较好的疗效。我们认为，祛腐清创法是中医蚕食法、鲸吞法等传统中医外治理论的延伸和综合，对于糖尿病足坏疽的治疗具有指导性意义，在今后的临床工作中，我们会继续研究和挖掘祛腐清创法在治疗各种类型坏疽的治疗价值，使之不断成熟，从而提高坏疽的治愈率。