今人“阴常有余，阳常不足”证治探讨

张晓平

(武汉科技大学附属天佑医院，湖北 武汉 430064)

疾病的发生归结到一点，那就是人体阴阳失调。朱丹溪认为，金元时期患者“阳常有余，阴常不足”，主张补阴。今人则偏阴体质增多，“阴常有余，阳常不足”，阳虚证多见，故补阳之品大行其道。广义阳虚，包括气虚、狭义阳虚等正气虚弱，卫外不固，抗病、康复无力，阴寒邪气乘虚而入，使人体阴阳失调，脏腑经络功能紊乱所致诸证候。因此，广义阳虚证治内涵不宜局限，广义补阳亦应包括补气、行气、行津、活血、祛寒及狭义补阳等多应用温热药物的治法。

气虚为狭义阳虚之渐，狭义阳虚为气虚之极，气虚进一步发展必致狭义阳虚，故无论气虚是否发展至狭义阳虚，补气方中加入狭义补阳之品，可达固护阳气，先安未受邪之地的目的。阳气虚易致气滞、血瘀或津停之实，气滞、血瘀或津停之实反过来又损伤阳气，故无论气滞、血瘀或津停之证阳气虚损是否明显，行气、行津、活血方中加入狭义补阳之品，可达扶正祛邪，标本兼治的目的。阳气内虚易招惹外寒乘虚而入，所谓外寒所奏，阳气必虚，祛寒虽属广义补阳，但所用热药略有区别，故无论外寒之证阳气虚损是否明显，祛寒方中加入狭义补阳之品，可达温阳散寒的目的。因阴阳互根互用，阳损易及阴，阴损易及阳，临床常见“阴阳两虚”之证。其中偏阳虚者人们常应用“阴中求阳”法，即在补阴的基础方中加入狭义补阳之品，可达“阳得阴助而生化无穷”的目的。偏阴虚证无论伴随阳虚证候是否明显，补阴方中加入狭义补阳之品，可令“阴得阳升而泉源不竭”。

当今，中医药辨病辨证结合施治优势日益显现，今人广义阳虚证亦需辨病辨证结合立法处方，广义补阳药更需根据不同病证、不同脏腑有针对性地选用。本文仅举几种典型病证说明广义阳虚证辨病辨证施治的必要性。

1 气虚证

气虚证属广义阳虚证，为全身或某一脏腑功能减退而产生的证候，临床以面色淡白，神疲乏力，自汗，动则诸症加重，舌淡，脉虚弱为基础证候，补气传统方药以四君子汤之类为主。若今人仅用四君子汤之类方药，恐难奏效，需辨病辨证，根据不同脏腑气虚，酌加狭义补阳之品，疗效方能显现。如今人心悸多见心气虚，心悸气短，活动后加重，精神疲倦，面白，或有自汗，舌淡苔白，脉虚无力。补益心气，首选养心汤，养心汤中肉桂温运阳气，既可鼓舞心气，又可防止心气虚进一步发展为心狭义阳虚。又如今人咳嗽多见肺气虚，咳嗽气短，动则气喘，痰多清稀，怕冷自汗，易患感冒，神疲乏力，声低懒言，舌淡苔白，脉虚弱。虽少提及肺狭义阳虚，痰多清稀，怕冷，苔白实际已表明肺狭义阳虚的存在，补益肺气，补肺汤虽有微温黄芪，不足以补肺狭义之阳，需加入蛤蚧、冬虫夏草等补肺狭义之阳，有利于纳气止咳定喘。

2 气滞证

气滞证多由广义阳虚证所致人体某一部分，或某一脏腑经络气机阻滞、运行不畅所产生的证候，临床以胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，走窜不定，胀痛常随太息、嗳气、肠鸣、矢气后减轻，或随情绪的忧思恼怒与喜悦而加重或减轻，苔薄，脉弦为基础证候，行气传统方药有金铃子散，五磨饮子之类。木香、沉香、乌药、槟榔、延胡索等虽温，若今人仅用此类方药，亦难奏效，辨病辨证，根据不同脏腑气滞，酌加狭义补阳之品，疗效方能显现。如今人胁痛多见肝郁气滞，情志抑郁，喜太息，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女乳房胀痛，月经不调，脉弦。疏肝理气，首选柴胡疏肝散，人们担心气郁化火，肝阳易上亢，不敢应用狭义补阳之品，甚至减去方中温药，如川芎等。实际上，在疏肝理气方中酌加沙苑子、菟丝子等狭义补阳之品，还有利于养肝明目，酌加鹿角胶、山茱萸等狭义补阳之品，还有利于调节妇女月经。又如今人胃脘痛多见肝气犯胃，胃脘、胁肋胀满疼痛，嗳气，呃逆，吞酸，每因情绪因素而作痛，不欲食，大便不畅，苔多薄白，脉沉弦。异病同治，疏肝理气，亦用柴胡疏肝散，若在疏肝理气方中酌加吴茱萸、干姜、仙茅等温里、狭义补阳之品，有利于温胃散寒，防止脾胃虚寒发生。

3 血瘀证

血瘀证亦多由广义阳虚证所致血液运行不畅，壅积于经脉或器官之内所产生的证候，临床以疼痛呈刺痛，痛处不移，拒按，夜间加剧，得温痛减，青紫肿块或腹内癥块，肢冷色青，或妇女月经后期，痛经，经色紫暗夹块，肌肤甲错，唇甲青紫，舌质暗紫苔白，瘀斑，舌下脉络曲张，脉脉沉迟而弦涩为基础证候，活血传统方药有血府逐瘀汤、补阳还五汤、温经汤之类。其中血府逐瘀汤善治气滞血瘀之证，补阳还五汤善治气虚血瘀之证，温经汤善治寒凝血瘀之证。三方之中温热药行气、补气、活血占主导地位，温经汤还直接应用肉桂温运阳气，鼓舞心气，若再增加狭义补阳之品，疗效会更显著。如今人臌胀多见肝脾血瘀，腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴，饮水不能下，大便色黑，舌质紫红或有紫斑，脉细涩。活血化瘀，行气利水，首选调营饮，方中以温热药主导，其中细辛、官桂温阳化饮，宣泄郁结，可谓对症补狭义之阳，体现辨病辨证施治优势。

4 津停证

津停证更是多由广义阳虚证所致水饮停聚于胃肠、心肺、胸胁等体腔或肌肤所产生的证候，临床以眩晕，胸脘痞闷，畏冷，呕吐清水、痰涎，肌肤水肿，苔白滑，脉弦滑为基础证候，温化水饮方药有小青龙汤、苓桂术甘汤、五苓散之类。三方均体现了温阳化饮总的治疗原则，若能辨病辨证加强补狭义之阳，可提高疗效。如今人水肿阴水居多，脾阳虚衰可致身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳呆便溏，面色萎黄，神疲肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱;肾气衰微则致面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。二证分别应用实脾饮、济生肾气丸合真武汤温脾利水、温肾行水，均为温阳利水良方，且实脾饮中干姜与济生肾气丸中肉桂也体现了针对不同脏腑施治的灵活性。

5 外寒证

外寒证不仅只是机体感受外来寒邪，其必然存在内在阳虚，所谓外寒所奏，阳气必虚，故外寒证之中包含了广义之阳虚，亦应重视补阳。例如今人感冒多由阳气内虚易招惹外寒乘虚而入所致，以头痛、鼻塞、流涕、喷嚏、恶风寒、发热、脉浮等为基础证候，辛温解表方药本身属广义补阳方药，荆防败毒散为代表方。今小儿多气虚感冒，败毒散中用小量人参“培其正气，败其邪毒”，为广义补阳解表代表方。今人狭义阳虚感冒风寒，助阳益气，发汗解表之再造散中熟附子、桂枝、细辛助阳散寒可助黄芪、人参补元气，固肌表，鼓邪外出，又可防阳随汗脱，可见陶节庵制再造散配伍之周密，选药之精细，可供今人效仿。

6 阴阳两虚证

阴阳两虚证，无论偏阳虚，偏阴虚，均存在阳虚，均应重视补阳。根据阴阳互根互用的生理机制，张景岳早已提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”其在张仲景肾气丸与严用和加味肾气丸阴中求阳方药基础上创右归丸，以狭义补阳药为主，辅以补阴药，更符合“阳损及阴”证治，故为今人阳虚证首选方剂;其创左归丸补阴亦包含“阳中求阴”之义，以补阴药为主，辅以鹿胶等狭义补阳药。当然，今人心悸之心阳虚宜温心阳，益心气之保元汤，今人腹痛之脾阳虚宜温中健脾之理中丸等，亦需根据不同病证、不同脏腑有针对性地选用方药。

另外，中医预防学中强调“春夏养阳，秋冬养阴”，其实质亦在于调养四时阴阳的重要性［1－2］。“春夏养阳”之阳，是指阳中之阳心和阴中之阳肝;“秋冬养阴”之阴，是指阳中之阴肺和阴中之阴肾。因此，“阳常有余，阴常不足”之今人，春夏防病宜养肝心之阳，秋冬防病宜养肺肾之阳。为此，我建议“阳常有余，阴常不足”之今人因时、因地、因人选用“参桂地黄袋煮散”(六味地黄丸加人参、肉桂组成，合方共碾粗末袋装煎服［3］，后方袋煮散用法同此)养心阳;“虫蛤地黄袋煮散”(六味地黄丸加冬虫夏草、蛤蚧组成，冬虫夏草、蛤蚧另碾细末冲服)养肺阳;“参姜地黄袋煮散”(六味地黄丸加人参、干姜组成)养脾阳;“杞茸地黄袋煮散”(六味地黄丸加枸杞、鹿茸组成，鹿茸另制袋煮散先煎)养肝阳;“桂附地黄袋煮散”(六味地黄丸加肉桂、制附子组成)养肾阳。本文仅以以上袋煮散方抛砖引玉，各地医师可根据经验辨病辨证为“阳常有余，阴常不足”之今人立法组方。

总之，今人“阳常有余，阴常不足”，偏阴体质，广义阳虚者，疾病防治应多重视补阳，补气、行气、行津、活血、祛寒勿忘补阳。阳虚证当补阳，阴虚证亦需补阳。春夏宜补肝心之阳，秋冬宜补肺肾之阳。广义补阳又需根据不同病证、不同脏腑用药有别，有待进一步规范。

［1］张晓平.卒中经络辨证施治宜“补少阴、泻厥阴”［J］.中医药学报，2012，40(6):65 －67.

［2］张晓平.痹证、咳证《内经》“治脏者治其俞，治府者治其合”的理解［J］.中医药学报，2014，42(2):6 －7.

［3］张晓平，薛秋红，王婉钢，等.复方芪丹袋煮散治疗脑出血后遗症56 例临床研究［J］.中医杂志，2001，42(12):727－728.