翘拨手法复位空心钉固定治疗跟骨骨折临床观察

杨明军 刘绍凡

（1.重庆市铜梁县中医院，重庆 402560；2.重庆市中医院，重庆 400021）

跟骨骨折是坠落伤中最常见的骨折之一，是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折。因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，跟骨骨折损伤多属于高能量损伤，跟骨及其周围软组织损伤重，故后遗症多，预后较差，部分患者丧失劳动力。笔者采用翘拨手法复位空心钉固定治疗跟骨骨折，跟骨骨折术后并发症明显降低，治疗效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取笔者所在医院2006年2月至2010年1月收治的跟骨骨折患者31例，平均（42.1±21.6）岁，合并腰椎骨折3例，胫腓骨远端骨折2例，肋骨骨折2例。其中开放性骨折6例，术前常规行双侧跟骨侧位、轴位，跟骨CT检查，根据Sanders跟骨骨折分型，其中Ⅱ型骨折9例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例。手术时间为19例受伤后6 h以内，肿胀未明显产生前，12例为伤后48 h内，所有患者术中均使用翘拨手法复位、结合内固定螺钉作为固定工具，采用经皮进行手术。

1.2 手术方法 手术均采用硬膜外麻醉，患者体位均为俯卧位，均采取大腿根部止血带止血，对Ⅱ、Ⅲ型骨折多采用跟骨结节后侧为进针点，跟骨塌陷区外侧投影点为外侧翘拨复位进针点，跟骨足底部钉入第3枚克氏针，助手扶住足踝并保持跖屈位置，可用克氏针在跟骨后侧向前行撬拨复位，手法折顶挤压，经缓慢的牵引，通过骨块的韧带整复原理使跟骨的高度和宽度得以重建，使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，消除两者成角，进一步整复跟骨关节面，矫正结节块与载距突位置关系，恢复 Bohler’s角，当 Bohler’s角恢复不满意时，可调整克氏针深度及进针点位置增加力量进行牵伸复位。跟骨载距突骨折需要行内侧复位，经皮螺丝钉由内向外做固定。在折顶挤压手法结合克氏针进行韧带整复复位，跟骨Ⅳ型骨折固定多采用跟骨多枚螺钉维持位置并作为终极治疗。对于跟骨Ⅲ、Ⅳ型骨折，通常在术前进行复位后骨缺损评估，如果骨折骨缺损达2 cm×2 cm×1 cm，采用跟骨外侧小切口，长约2 cm，对骨折复位后空腔进行自体髂骨植骨。在术中手术采用的复位标准包括：（1）对照术前测量健侧跟骨测量长、宽、高，患侧恢复至少达到健侧的90%；（2）跟骨关节面的解剖复位，避免关节面台阶，台阶高度小于1 mm；（3） 恢复跟骨的 Gissane 角、Bohler’s角和后足的负重轴线，Bohler’s角≥15 °，Gissane角 120 °～140 °。术后处理：加压绷带固定24 h，不进行其他制动措施。术后24 h后即让患者活动足趾，术后使用抗生素2 d，术后7 d即开始踝趾关节功能锻炼。4~6周不负重活动踝关节，6~8周开始逐渐扶双拐行走锻炼，直至完全恢复。整个功能锻炼过程在医生指导下进行，去除固定物的时间根据患者情况制定。

2 结 果

本组患者术后随访18~34个月，平均（20.9±3.2）个月，评分参照美国骨科足与踝关节协会Maryland足部评分系统评定，分为优（90～100 分）、良（75～89 分）、一般（50~74分）、差（低于50分），评分结果：优12例，良10例，一般 7例，差 2例，平均得分（87±5）分，所有病例伤口正常愈合，无皮缘坏死，无感染病例。术后骨折骨性愈合时间为（3.2±0.4）月，无骨不愈合病例，2例患者出现负重后跟部疼痛，VAS评分4.5分，其中1例行跟距关节融合术后疼痛缓解。

3 讨 论

跟骨骨折多属于高能量损伤，人体体质量垂直挤压、跟腱的强力收缩、跟骨接触面的反作用力导致跟骨骨折移位，高度丢失、足弓消失，距下关节面紊乱［1］。目前切开复位钢板内固定已经成为跟骨骨折的常规治疗方式，但手术切口长，破坏跟骨外侧动脉血供，软组织剥离多，腓骨肌腱腱鞘损伤将导致伤口皮缘坏死、愈合不良、感染、内置物外露、肌腱炎、切口远端麻木等［2］。

跟骨骨折的疗效与骨折的类型、软组织局部条件、骨折的复位情况、合理的固定及早期恰当的功能锻炼等因素有关，因此跟骨骨折的治疗具有较强的个体化治疗策略。本组跟骨骨折的治疗重点在于提高复位质量和有效的固定方式，以提高跟骨骨折术后功能评分，减少术后伤口不愈合的发生。唐代《理伤续断方》中介绍了揣、摸、拔伸等正骨手法，首次运用杠杆力学原理整复骨折，对后世影响深远；清代《医宗金鉴》总结前人正骨经验，提出了摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法，称正骨八法。本组治疗病例正是通过杠杆翘拨原理，通过折顶挤压方法，恢复跟骨的功能。术前通过与健侧肢体测量，确定术中恢复目标，Sanders通过CT观察距下关节面骨折线的多少将骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，这对于确定原始骨折程度以及预后提供了准确有效的方法［3］。

本结果证实，随着粉碎程度加重，复位质量也逐步降低。复位质量与最终Maryland足部评分结果存在一定相关性，说明提高复位质量是最终影响到跟骨关节内骨折疗效的重要因素之一。本组方法治疗有以下优点：（1）创伤小，术中切口小，手术操作简便，不需要广泛剥离跟骨周围软组织，本组术后未发生皮肤坏死感染。（2）翘拨手法复位行空心钉内固定相结合，术中根据具体情况也可应用多枚空心钉固定，空心螺钉可在克氏针引导下准确钻入，有效的恢复跟骨的Gissane角、Bohler’s角和后足的负重轴线。（3）采用加压螺钉固定可以使骨折端间加压，有利于骨折的愈合。（4）术后即可进行踝关节活动，可早期下床活动，避免了长期卧床而导致关节僵硬，功能受限等并发症。术中利用持续牵开力（对抗原始垂直暴力），能够很好地利用韧带整复的作用机制，辅助折顶挤压手法复位，可矫正骨折移位，完成跟骨体高度和宽度的恢复。其次，可以减少骨折块过多的软组织剥离，减轻了软组织坏死的机率，利于骨折愈合和减少创伤性关节炎的发生。本组病例中未发生软组织感染或者坏死，提示经皮翘拨结合手法复位、空心钉内固定使用能减少或者避免皮肤坏死的发生，减少因跟骨骨折手术创伤出现感染或骨髓炎发生，本组病例创伤性关节炎发生3例，均为跟骨SandersⅣ型。本组治疗对Ⅱ、Ⅲ型骨折疗效满意，而对于Ⅳ型骨折，其治疗方案仍需综合考虑后决定，因为无论对其采用保守治疗、手术复位固定或关节融合，疗效均不很满意。

［1］ 冯远超，方红槟，闻永根.经皮闭合翘拨复位治疗跟骨骨折［J］．浙江中医药大学学报，2011，1-35-1：57．

［2］ 王德华．钢针翘拨复位固定跟骨骨折［J］．临床骨科杂志，2011，14（3）：356-357．

［3］ 卢世壁．坎贝尔骨科手术学［M］．9版．济南：山东科学技术出版社，1998：1882．