《伤寒论》阳明蓄血其人喜忘证条文管见*

2014-01-25石宝阁孙西庆

中国中医急症 2014年5期

石宝阁孙西庆

（1.山东中医药大学，山东济南 250014；2．山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

阳明蓄血，其人喜忘证，见于《伤寒论》第237条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”。对于此条条文的理解，历代多数注家都是顺文释义，人云亦云，大同小异，未提出异议和个人见解。笔者深追各家之说，且验之于临床，提出了个人观点，现论述如下。

1 注家见解

对于此条条文，有医家认为本条是论述蓄血证的证治，其主要症状是“喜忘”和大便下血，其病机是瘀热相结，诊断依据是“屎虽硬，大便反易，其色必黑”，而“本有久瘀血”，是说发病前肠中就素有蓄血，因血性濡润，部分离经之血与粪便相合，故大便虽硬但排出反易，色黑如胶漆，并以此作为本证的诊断依据。治宜破血逐瘀，用抵当汤下之［1］。例如，清代医家汪苓友在所著《伤寒论辨证广注·卷之六·辨阳明病脉证并治法》中注曰 “此条乃阳明胃府血分实热之证……屎虽硬非承气汤证，须验其大便易而色黑，此为瘀血欲下之证，治宜抵当汤以下瘀血，乃通因通用之法也。或问：屎既云硬，何以大便反易？余答云：大便中所下黑物，乃败血而非屎也。阳明本多血。故虽不至如太阳发狂之甚，亦当以抵当汤下之。又仲景法，辨太阳蓄血证，必验其小便利，辨阳明蓄血证，必验其大便易。亦各从其府而言之”。无独有偶，清代医家钱天来在所著《伤寒溯源集·卷之六·阳明中篇·正阳阳明证治》中亦注曰“言所以喜忘者，以平日本有积久之瘀血在里故也……屎虽硬，大便反易者，以气分无热，所以不燥，况血乃濡润之物，故滑而易出也。屎皆瘀血所成，故验其色必黑，宜以抵当汤下之”。而对于本条条文持存疑态度者，首推伤寒大家李克绍教授和日籍山田正珍先生。山田正珍先生在所著《伤寒论集成》中注曰“‘所以然’以下二十五字，王叔和释文，当删之”［2］。李克绍教授在自著《伤寒论语释》中也提出“阳明蓄血是本有久瘀之血，病有夙因，部位在胃肠……本条阳明蓄血的病理、症状，讲述的都很明确，但治疗方法，采用攻血峻剂抵当汤是否妥当？尚须探讨”［3］。

2 实为倒装文法

对于山田正珍先生所云，“所以然者”以下为王叔和释文，笔者因无足够根据，不敢苟同。但笔者认为本条采用的是倒装文法。“宜抵当汤下之”一句，应接在“故令喜忘”文后理解。而“屎虽粳，大便反易，其色必黑者”为服抵当汤后的效应。依据如下。

2.1 符合仲圣的行文笔法历代医家注解《伤寒论》时多处条文指明采用倒装文法，强调倒装后句意或为方药使用禁忌、注意，或为方证病因、病机，或为治疗效果、反应。例如，第27条“太阳病……热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”。本条“宜桂枝二越婢一汤”当接“热多寒少”句，“脉微弱”以下为该方的使用禁忌。第215条“阳明病……胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”。此条“宜大承气汤下之”当在“胃中必有燥屎五六枚也”下，能食说明仅为便硬，尚未至燥屎的程度，自然不能用大承气汤，结合上下文，与小承气汤泻热通便即可。第219条“三阳合病……谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之”。本条“若自汗出者，白虎汤主之”当接“谵语遗尿”句，“发汗则谵语”以下为误汗、误下之反应。第109条“伤寒发热……其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门”。本条“此肝乘肺也，名曰横，刺期门”当在“其腹必满”下，“自汗出，小便利”为刺期门后的治疗效应，其机理与热入血室刺期门后“濈然汗出则愈”的机理一样，为肝郁解，气机开，肺得肃降，不受肝乘。第124条“太阳病六七日……下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”。此条“抵当汤主之”当在“下血乃愈”后，“下血乃愈”并非指其自有下血的机转，强调必须与抵当汤类攻逐瘀血，其病乃除［4］。因此，第 237条把“屎虽硬，大便反易，其色必黑者”理解为服抵当汤后的效应符合仲景的行文笔法。

2.2 方后注言不下者当服抵当汤方后注曰 “上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服”。“不下更服”是指服药后瘀血未下者，可再行服药。显然，服药之前，瘀血未下。如把“大便反易，其色必黑”理解为服药前瘀血已下，则与此意相悖。

2.3 符合药后本身反应第124条，历代注家皆释义本条乃论述太阳变证之蓄血重证的治疗，而针对此发病急剧的以“如狂或发狂、少腹硬满”为特点的蓄血重证，必用虫类药破血逐瘀方能奏效，故以抵当汤主之。太阳与阳明变证均有蓄血证，虽然二者成因不同，症状有别，但是病机均为瘀热相结，阳明蓄血是“本有久瘀之血”，其机理正如山田正珍先生所说“下焦本有积血之人，适病伤寒而其热乘瘀血秽气，上而乘心”，即素有停瘀，阳明热邪与素瘀相结，故仲景亦以逐瘀峻剂抵当汤下之，“屎虽硬”，而以抵当汤下后出现“大便反易，其色必黑”的反应则顺理成章。

2.4 仲景自言“血自下，下者愈” 第106条曰 “太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”。此条仲景明确地指出，瘀血有下行趋势者，可自下而愈，不必服破血逐瘀药。更何况抵当汤乃逐瘀峻剂，如果在服药前“大便反易，其色必黑”，瘀血已有下行之势，再服此峻剂后果不堪。

2.5 不大便，瘀血无下行之机时宜抵当汤第257条曰“病人无表里证……假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤”。此条仲景有言，只有在不大便，瘀血无下行之势的情况下，才宜使用抵当汤，因此，服药前已经“大便反易，其色必黑”者，则不宜用抵当汤。

2.6 符合临床一般治疗规律结合临床，一般说来，凡瘀血下行，即使所下未尽，也不可滥投破血逐瘀峻剂，而应采用活血化瘀之品，选用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参、熟大黄之属。况从现代药理研究看，水蛭含有水蛭素，还含有肝素、抗血栓素及组织胺样物质。水蛭水煎剂有较强抗凝血作用，能显著延长纤维蛋白的凝聚时间。水蛭素对血小板聚集有明显的抑制作用，且可扩张毛细血管而增加出血［5］。所以在瘀血下行的情况下使用，很可能会引起新的出血。因此将“屎虽硬，大便反易，其色必黑”看作服抵当汤后的效应，更顺理成章，既不与抵当汤方后注及第106、257条原意相悖，也符合临床一般治疗规律。

3 验案举隅

患某，女性，40岁。1976年9月9日以化脓性阑尾炎住院。经保守治疗无效，于9月11日行阑尾切除术。至13日已48 h未解大便，肛门未排气，全腹持续性胀痛，恶心欲吐。经胃肠减压、清洁灌肠等治疗，胀痛仍无休止。化验检查：白细胞18.0×109/L，中性粒细胞比例80%。遂用手术包裹巾包扎腹部以防刀口裂开，至半夜患者仍无便意，无矢气，恶心呕吐，腹胀腹痛难忍，烦躁不安，额上汗出。腹部压痛、反跳痛显著，肠鸣音消失，X线腹部透视，报告全腹可见多个气液平面。西医外科以“麻痹性肠梗阻”急邀中医会诊。望诊：面色秽污，神志清而烦躁，腹胀如鼓，舌质红紫，苔黄厚略干。切诊：腹胀硬满，痛而拒按，脉弦滑疾数。证属阳明腑实，六腑以通为用，急服大承气汤通里攻下：大黄9 g（后下），芒硝6 g（化服），枳实、厚朴、莱菔子各15 g。服后胀痛如故。复审脉症：患者全腹胀痛，按之下腹硬痛尤为明显，痛如锥刺，位置固定不移，烦躁欲狂，小便短赤而通利，舌质红而发紫，此蓄血也。方知初诊辨证不周，用药欠妥。宗桃核承气汤化裁：大黄15 g（后下），芒硝9 g（化服），枳实、厚朴、莱菔子各 30 g，赤芍 15 g，桃仁 9 g。首次煎剂服后约30 min，矢气频作，腹痛减轻，二煎服后，排出稀烂恶臭黑便1次，腹胀腹痛顿减。后以调理肠胃而告痊愈［6］。

按：此患属阳明腑实气滞血瘀证。乃瘀热搏结肠道，故仅投大承气汤泄热导滞无效，加用活血逐瘀的桃仁、赤芍后，合而通便泄热、祛瘀导滞，便瘀阻缓解，痛胀乃除。