康良石教授治疗急性病毒性肝炎经验

阮清发 康旻睿 康素琼

（福建省厦门市中医院，福建 厦门 361009）

已故康良石教授是全国首批名老中医，在中医肝病领域享有“南康北关”的盛誉。康老临证上有许多鲜明特色，既应用中医传统理论指导临证分析，又结合现代病因学探索病毒性肝炎的发展规律，提出了著名的“疫郁”理论。笔者通过学习继承和应用临床实践，将康老诊治急性病毒性肝炎的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机的认识

急性病毒性肝炎属于中医学 “黄疸”、“胁痛”、“肝热病”等病范畴。康老从《温疫论》中“温疫四时皆有”、“能传染于人”、“无问男妇老幼皆能发”、“疫邪感受有轻有重”、“从口鼻而入”及“先伏而后行，感久而后病”的描述，认为病毒性肝炎从感染至发病的规律与温疫大同小异，阐明了肝炎病毒属湿热疫毒乃全身感染，“伏邪”含藏于营血之间，以肝脏为主要侵袭的器官；而肝有“多气易郁”的特点，由疫毒而导致的肝病，属于“因疫而致郁”的疫郁之证。

康老认为该病除有“疫毒内伏”因素之外，多由平素作息无常、劳累、饮酒、情志失调等因素所诱发，并认识到急性病毒性肝炎有和瘟疫相似“外解、内陷、分传”的传变规律。其中热毒内陷则全身邪火燔肝、损脾、伤肾、传心可致急黄、疸胀、癃闭、血证、厥脱等重症；而分传有“表里分传”和“但里不表”两大类型。“表里分传”有“先表后里”、“里胜于表”的区别；但“里不表者”根据患者的体质等因素又分为气郁、湿热、热毒、湿浊4个证型。

急性病毒性肝炎发病的过程，既具有瘟疫的发病规律，亦含有“六郁相因”的病机演变，并有其特点。如表现为但里不表的4个里证本身就有 “气郁与湿热相因”及“湿与热相因”的病机演变。如气郁里证，由于肝气郁结，疏泄失职，气液不能宣通，蕴积酿生湿热而演变为湿热里证；湿热里证，当热毒、湿浊得以越泄，而肝之疏泄、升发等功能尚未恢复者，犹可见气郁里证的存在。而湿热里证，若相火内动，证从热化，常演变为热毒里证，病情相对亦发展较快，甚至发生热毒内陷之急黄；若患者脾胃阳虚，气郁湿滞，证从湿化，可演变为湿浊里证，湿性黏滞缠绵，病情胶着，发展相对缓慢。

2 辨证论治经验

康老根据急性病毒性肝炎的发病规律，将该病分为早期、进展期和恢复期，并将常见证型贯穿在各期辨治；便以临诊掌握应用。

2.1 早期 （湿热夹表证） 表里分传者为温疫常见的传变方式，常见有恶风寒、发热，头痛、咽痛，咳嗽，鼻塞、浊涕或风疹等表证；疲乏无力，胁胀胁痛，脘腹痞满，纳呆厌油腻，恶呕便溏诸里证。表里分传包括两种：先表后里证即表证先见，表证解后里证逐渐出现；里胜于表者上述表里证并见，里证是随表证改善、消失而更加明显，且由轻而重出现目黄、身黄、小便黄赤如浓茶，舌偏红或红，苔黄厚腻，脉弦或滑数。故先表后里证多见急性无黄疸型肝炎，而里胜于表者常为急性黄疸型肝炎。治疗上或解表为先、兼清里或清里为主，兼解表各有侧重，方以银翘散和栀子根汤为主化裁，并各有主次。

2.2 进展期 早期病例在表证解后进入本期，有部分病例可不经表里分传的阶段直接进入该期。根据疫毒的特点和患者的体质及临床表现分气郁、湿热、湿浊、热毒辨证治疗。

气郁者多见神气抑郁，善太息；脘腹痞满，饭后较甚，矢气则松；胁胀串痛，关节串痛，运动后则较减轻；大便不爽，脉弦或细弦。治以行气通滞为主，利湿清热为辅，方选橘叶栀子根汤。湿热者沉困无力，胁腹胀闷，纳呆，厌油腻，大便秘溏交加，身目尿黄、其色鲜明，苔黄腻或厚腻，脉弦滑或弦数。治以利湿清热为主、行气通滞为辅，方选加味栀子根汤。热毒者身目发黄，其色鲜明，小便短赤如浓茶；胁痛拒按，脘腹灼热痞满，易怒心烦，口渴喜饮或口臭，大便秘结，舌红、苔黄糙，脉弦滑数。治以清热解毒，疏肝利胆，方选解毒栀子根汤。湿浊者疲乏无力、肢体困重，头重口淡黏腻，纳呆恶呕、便溏或时泄泻，或轻度黄疸，疸色不鲜，舌胖嫩、淡红，苔白腻或厚腻，脉滑或濡或缓。治以宣通三焦，分消湿浊，方选加味三仁汤，即三仁汤合栀子根汤化裁。

2.3 恢复巩固期 此期肝功能等检查基本趋向正常，而中医的异常脉证仍存，强调继续治疗巩固疗效，结合患者体质因素，调补肝脾肾为主，祛邪为辅。方选参苓白术散或四白汤（淮山药、茯苓、莲子、芡实）健脾利湿；或用制何首乌、当归、白芍、丹参等养血补肝；或用石斛、黄精、女贞、枸杞、肉苁蓉等补益肾阴肾阳；同时续选用绵茵陈、栀子根、蛇舌草等清热利湿解毒之品以祛余邪。

2.4 用药经验 康老认为湿热疫毒为急性病毒性肝炎的病因，黄疸型和无黄疸型皆属湿热疫毒所致，但伤人有气血轻重之别。黄疸型者湿热较重，多偏于血分，病位较深；而无黄疸型者湿热较轻，多偏于气分，病位较浅；治疗以清热利湿解毒为主贯穿整个病程；康老创栀子根汤系列方治疗该病，疗效显著。栀子根汤以栀子根、蛇舌草、郁金、茵陈蒿、玉米须等组成，其中君药栀子根，为闽南地方草药，味甘淡，性寒，归肝、三焦经，其主要功能为清利湿热，泄三焦，清肝、利膀胱湿热，特点是口感较好，重用不伤脾胃，易为患者所接受，用量多为30～60 g；蛇舌草、郁金相须为用，加强栀子根清热解毒、利胆退黄、凉血活血之功；配伍玉米须、绵茵陈等共奏清泄三焦之火，利膀胱湿热，使湿热从小便而解。本方用药多归属肝胆诸经，其清利肝胆湿热作用强。临证在栀子根汤基础上化裁以应各种证型，或加疏风解表，或加疏肝理气，或加重清热利湿凉血，或加清热解毒凉血养阴，或加辛香化湿、淡渗利湿，疗效显著。

康老在治疗上注重清热利湿解毒的应用，但方剂中却少用苦寒直折之药，常配以健脾和胃之品，其既可有效防止清利寒凉药物损伤中阳，克伐生发之气，又可预防肝木乘脾，致使湿困脾胃，浊邪不化，脾胃运化功能日衰，而致肝病迁延不愈。体现了《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”辨治特点。临证所见“阴黄”患者乃湿热疫毒加于脾阳不振，寒湿内蕴之躯或过用苦寒之剂伤及脾阳而致；治疗须清热利湿、温脾化湿并用。

2.5 用药途径 康老临诊中给药途径灵活，若见患者呕吐明显，饮食不受，更不接受中药汤剂，可先予相应中药汤剂保留灌肠，待腑气通畅，胃气下行后可改汤剂口服。此外善用各种外治之法。如湿热里证见黄疸者，用南瓜蒂研粉，每次0.3 g，搐鼻，当流黄涕，每日1次，连续3 d，有辅助退黄作用；若湿热里证见胁痛者，可用琥珀膏外贴，每次贴12 h，隔日1次，有清热利湿止痛之功。

2.6 饮食起居调护 康老注重患者的起居饮食调摄，要求避免劳累（包括房劳）谨防“劳复”，劳则耗气伤脾，易使湿、食郁而不化，郁而生热，湿热复聚，使疾病加重或反复；要求节制饮食，指出若认为病后体弱而过多增食滋补，将阻碍脾胃的运化，痰湿内生，易致肝癖（肝炎后脂肪肝）而使肝功持续异常；要求谨防外感发热，感冒发热则肝阴损伤加剧，热势笃增，湿热易化火而使病情加重。

3 预防传变

康老在该病临诊中强调“两预防”，即预防重症化和慢性化。

3.1 预防重症化 疾病早期对急性者的分传表证，则及早取微汗以祛邪从表而解；但里不表证，及早应用凉肝胆、泻三焦、利膀胱，导邪从水道而去，邪有所出路以防疫毒内陷，皆可预防急黄（肝衰竭）之发生。疾病进展期见湿热及热毒者，在清热利湿等治疗基础上及早用重剂泻火解毒、凉血救阴，直折肆逆之肝火，通泄三焦的热毒，拯救受逼之营阴，以防“火热愈漫，毒陷愈深”，控制急黄变生。

3.2 预防慢性化 “预防慢性化”贯穿进展期和恢复期。疫毒邪留于肝与脏腑功能失调是疾病从急性向慢性发展的主要病机。当肝炎疫毒伏郁里发时，重在清里解毒，予以栀子根汤系列方以尽早导邪从里清利，是防止邪留于肝向慢性肝炎发展的要领。若兼见肝郁脾滞者，选用藿枳汤以防肝失疏泄、脾失健运、停痰致瘀而发展为慢性肝炎；兼见肝郁化火者取金橘汤泄热降火解郁养阴，湿热化火者用大芩连汤清利解毒，两者可防止肝火耗劫营阴，熬痰铄瘀而致慢性化。此外恢复期调补肝脾肾为主、祛邪为辅的原则皆是防治肝炎向慢性发展的关键。

4 典型病例

患某，男性，47岁，以 “发现肝功能异常3 d”于2011年3月28日入院。患者3 d前因饮酒后出现“荨麻疹”而就诊外院，发现肝功能异常，随后转诊厦门市中医院，复查肝功能损害加重而住院，辰下：觉稍乏力，纳可寐安，二便自调；舌红苔薄黄腻脉弦滑。自诉每年体检HBVM均阴性。有长期饮酒史。查体无阳性体征。肝功能：TB 27.1μmol/L，DB 9.9μmol/L，ALT 2422U/L，AST 1350 U/L，GGT 341 U/L，ALP 166 U/L；HBVM：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）。 B 超：慢性肝实质损害伴肝内实性稍强回声结节。入院后查HBV-DNA 2.55×105copies/mL，HBclgM（+）。 甲丙戊肝抗体（-），AFP及PT正常。诊断病毒性肝炎（乙型）急性无黄疸型；酒精性肝炎。缘于患者平素嗜酒醴，湿热内蕴，伤及肝脾，复感湿热疫毒而致。证属湿热内蕴里证，治宜清热利湿，疏肝凉血；方选加味栀子根汤化裁：栀子根45 g，郁金 10 g，蛇舌草 15 g，玉米须 20 g，茯苓 15 g，赤芍 15 g，丹参 15 g，玄参 10 g，藿香 10 g，柴胡 10 g，生甘草5 g。每日1剂，水煎早晚服；并予甘利欣注射液、谷胱甘肽及肝水解肽等保肝治疗。上方加减服16剂后复诊，症状平顺，舌略红苔薄白脉弦滑；肝功能明显好转，方契病机，邪气受挫，正气损伤，治继前法，酌加健脾，药予栀子根30 g，郁金 10 g，蛇舌草 15 g，玉米须20 g，茯苓 15 g，赤芍 15 g，丹参 15 g，玄参 10 g，藿香10 g，太子参 15 g，黄芪 15 g，生甘草 5 g。 其后复查HBVM：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA（-）；上方续服9剂后于2011年4月26日带药出院，出院前肝功能：ALT 91 U/L，AST 30U/L，GGT 156U/L。随后门诊随访，2011年5月10日门诊复诊时，症平，舌淡红苔薄白，脉弦细尺弱。考虑湿热残留，脾肾亏虚，治守益气健脾温肾，兼清湿热余邪，处方：栀子根15 g，郁金 10 g，蛇舌草 15 g，玉米须 15 g，薏苡仁 15 g，黄芪30 g，炒白术 10 g，丹参 15 g，藿香 10 g，淫羊藿 10 g，肉苁蓉 10 g，麦芽 10 g，砂仁 5 g，甘草 5 g，上药加减间断服用 3个月。5月19日肝功能复常，HBsAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+）；持续随访。同年 7 月 30 日及10月6日两次复查HBsAb阳性，分别为17.398m IU/mL，55.462m IU/mL；病告痊愈。