杨志旭教授中医治疗重症肺部感染患者发热经验总结

彭 健 王娅楠 指导 杨志旭△

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

杨志旭教授中医治疗重症肺部感染患者发热经验总结

彭 健1王娅楠2指导 杨志旭2△

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

重症肺部感染发热中医治疗攻补兼施

发热作为内科临床最为常见的症状之一，为诸多疾病的临床表现。在重症患者中，发热的原因通常为感染、组织损伤、肿瘤以及免疫性疾病。通常来讲，重症患者的发热症状多由感染引起。而且严重感染是引起多脏器功能衰竭（MODS）最常见也最重要的始动因素［1］。诸多感染之中，肺部感染又是其中最常见的一种。中医将发热分为外感发热和内伤发热两大方面。杨志旭教授作为中国中医科学院西苑医院重症监护病房的主任，临证选用中药治疗重症患者诸多疑难杂症均有着自己独到的见解。笔者有幸跟随师学习，在中药治疗重症患者疑难杂症方面收获颇多，现将杨教授中医治疗重症肺部感染患者发热的经验总结如下。

1 重症肺部感染发热病因病机探析

杨教授认为，重症感染患者的发热，大多以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳失衡为基本病机，以发热为主症。虽然发热原因众多，但是杨师根据临床重症患者的实际情况，认为主要有以下几个主要原因。

1.1 年老体衰入住ICU患者大多数年龄超过70周岁，早在《内经·上古天真论》中便提到女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。男子“八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极则齿发去”。《寿亲养老新书》中亦阐述“其高年之人，真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食以资气血，若生冷无节，饥饱失宜，调停无度，动成疾患”。因此，由于天癸衰竭，脏腑功能下降，经络受阻，气血失衡，或中气不足，阴火内生；或血虚阴伤，不能敛阳；或阳气衰竭，虚阳外浮等等。

1.2 饮食劳倦《素问·调经论》说“有所劳形，形气衰少，谷气不盈，上焦不通，下脘不畅，胃气热，热气熏胸中，故内热”，即劳倦伤脾气致上焦与下脘不得相通，中焦气郁而为热。而脾虚不能化生气血也能导致气虚发热或者血虚发热，亦或者脾虚生痰，痰浊阻滞，郁而化热；或进食不化，食积于内，积而成热。重症患者大多胃不能入而以鼻饲饮食代之，鼻饲之食又多为流食或营养液为主，与常人正常饮食相差甚远。再者，由于本身脾胃亏虚，患者大多体倦乏力，肢不能动，导致脉络更为不通，加重化热之势。

1.3 邪毒犯肺重症患者由于呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸窘迫等各种原因，大多接受呼吸机辅助通气，同时众多患者为气管切开或经口气管插管，致使口鼻不能如正常人般保护肺脏，邪毒能长驱直入，侵袭肺脏，本身仅有之正气，与邪毒奋力做最后抗争，正邪相争，势必导致发热，而因正气虚弱，大多正不胜邪，难以将邪毒清之除之，使得发热之症迁延难愈。

1.4 药物原因由于重症患者病情复杂，药物使用种类以及总量相对较大，同时感染作为诸多疾病产生和加重的一个重要因素，为了控制感染，抗生素的使用也较为频繁。正是因为药物之性繁杂，其中不乏苦寒清泄之品，使得中焦之阳日渐衰弱，同时，诸多苦寒药品也易耗损阳气以及阴液，虚阳外浮，导致发热。

2 攻补兼施治疗难治性发热分析

杨教授治疗重症患者难治性发热的原则，主要在于攻补兼施。外邪侵犯，肺卫首当其冲，又因外邪入侵易从阳化热，故发热的治疗，应审证求因，因势利导，顺势透邪，务求邪气外达为要，同时又需清泄里热，卫气同治［2］。因此，针对邪毒犯肺，杨师主要依靠3个方法清除邪毒，其一便是宣透，宣，指宣散、宣发、宣通、宣畅；透，指透泄、透发。宣透的治法属于祛邪的范畴，其特点在于为邪气寻找出路以引邪外出，是温病理论中常用的一种方法，杨师认为宣透之法则是通过机体的腠理将热邪透托出体外。其二便是清泄，清泄法是指通过清热、泻火、凉血、泻下等方法，祛除里热的治疗大法，是先师仲景治疗疾病的常用治法［3］。清泄之法则将体内之热清而泄之，通过代谢产物诸如大便或者小便等物泄出体外。其三，在清泄与宣透之余，杨教授尤其侧重“引经”，正如尤在径云“兵无向导，则不达贼境，药无引使，是不通病所”。杨师认为患者的发热为多种因素共同导致，而且热邪的存在也遍布全身气血，所以治疗相当棘手。重症患者的发热一般病程较久，患者入住时邪热已过卫分以及气分进入营血分，因此，常常出现舌质红绛甚至出现出血的症状，因此在“清泄”、“宣透”的同时需加用清血分的药物更利于邪热的清除。与此同时，杨师跟笔者分析病情时经常强调，重症患者本身由于年老体弱，脾胃本就亏虚，同时由于清泄药物大多为苦寒之品，大多攻伐脾胃；再者，温邪侵袭更易耗损脾胃之气；又由于饮食、劳倦等诸多因素影响，杨师注重顾护患者的脾胃，正所谓“存得一分胃气，便得一分生机”。同时，健脾益气则“补土生金”使脾胃功能恢复，肺气充盛，肺气亦能充盛，更有助于邪毒的清除［4］。杨师用方用药通常会在前面“清泄”、“宣透”、“引经”的基础上酌加补益脾胃药物，而又多以建中汤或四君子汤做加减，效果颇佳。

3 药物使用配伍

针对上述方法，杨师对药物的配伍和相互作用也颇为讲究。首先是“宣透”，杨师认为宣透是本方之中重中之重，杨师认为邪热炽盛必定耗伤阴液，阴虚容易加重虚热，因此他常用地骨皮、青蒿、白芷、白薇等清透虚热的药物相互配伍，以达宣透之功。其次便是清泄之药，杨师喜用忍冬藤一药。杨师认为忍冬藤既有清除热毒之功，亦有疏通经络之用，用于重症患者即可清泄热毒，又可疏通经络利邪外出，用之甚佳。杨师也用贯众一味，认为贯众有贯通之用，在清除邪热的同时，可贯通经络，与忍冬藤相配伍既可疏通，也可清泄，两者相辅相成，相得益彰。再说“引经”，杨师则将黄芩、牡丹皮作为引经之药。《本草蒙筌》提到“治寒，肝气，吴茱萸。血，当归。治热，肝气，柴胡。血，黄芩”。杨师认为，黄芩清热燥湿、凉血解毒，善于清血中之热，同时可清除机体中其他湿热邪毒，亦有将其他邪热引入血中一起清除体外的功用，同时，牡丹皮可入手厥阴以及足少阴两经，亦有清除血热之功用，与黄芩相配可共奏引经之功。对于补益脾胃而言，杨师仿四君子汤及黄芪建中汤之意，常用黄芪、山药、党参、茯苓、炙甘草等补脾益气的药物，一则实脾，再则健胃，使得患者中焦得立，脾胃得运，正气得生，从而加快清除邪热的过程，使患者预后得到大大的改善。

4 验案举例

顾某，女性，89岁，主因“咳嗽、咯痰1月，加重伴发热2周”由本院综合内科高干病房转入我科。患者在综合内科病房按“肺部感染”已经治疗1月，先后以头孢哌酮、亚胺培南、万古霉素、氟康唑等抗生素控制感染，均未获效，后患者出现发热，腋温常在38℃以上，久而不退，故转入我科。转入时症见咳嗽、咯痰，喉中痰鸣声明显，咯出痰为黄色黏痰，痰量中等，发热无恶寒，无明显汗出，无胸闷，偶有喘息，鼻饲饮食，夜寐欠安，大便秘结，需使用开塞露灌肠后才能解出，小便量少，色黄。患者既往冠心病、腔隙性脑梗死、老年性痴呆病史，2005年因心动过缓植入心脏起搏器，曾因左侧股骨头骨折、右侧股骨头坏死行股骨头置换术。入院查体可见患者嗜睡，呼之可应，形体极瘦，查体欠合作，不能对答，痴呆貌。全身皮肤干燥，脱屑，周身皮肤无出血点，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及少量干湿啰音，心界向左下扩大，心率为起搏心率，60次/min，二尖瓣区可闻及收缩期4/6级吹风样杂音。腹膨隆，按之不硬，无任何压痛，无其他阳性体征。入院后予盐酸氨溴索化痰、雷贝拉唑保护胃黏膜、拉氧头孢控制感染等治疗方法，同时予翻身拍背、定时吸痰、气道湿化等方法帮助痰液从气道流出。治疗两周后无明显改善，杨志旭教授查房后中医辨证为：气阴两虚，以自拟方投之，方药为忍冬藤20g，贯众12g，黄芩15g，白薇15g，生地黄15g，白茅根15g，牡丹皮12g，白术15g，党参15g，生黄芪25g，神曲12g，厚朴12g，方用6剂，水煎后鼻饲喂入。服药后，患者热势下降，每日最高体温降至38℃以下。杨师再次查房，将上述白芷易为地骨皮，同时忍冬藤贯众易为金银花、败酱草，再服6剂之后，患者体温每日最高为37.1～37.3℃。杨师查房后，守方续服，患者体温恢复正常。

按：一诊中，杨师用黄芩、丹皮相互配伍一则清除血热，二则将体内其余邪热一同引入血中清之，同时用忍冬藤、贯众两者配伍清泄热毒，再加以白芷、白薇透出虚热，最后用党参、白术、神曲、厚朴清除积热，建立中焦以达到攻补兼施之用。二诊中，杨师用银花、败酱草偏清外在之热，同时用地骨皮以及白芷更清里之虚热，患者内外之热渐消。

5 总结

重症监护病房之中，由于患者基础疾病众多，患者发热症状时常发生，尽管抗生素以及复苏治疗近年来取得了长足的进步，但是重症感染仍然是导致患者死亡的重要原因，病死率高达30％～70％，早期诊断和治疗重症感染能够明确降低患者的病死率作为使动因素的肺部感染常常使得发热更难得到控制［4］。西医往往通过积极的气道护理、痰液的引流和抗生素的使用进行治疗，但是效果欠佳。杨志旭教授根据自己临床多年经验，将“清泄”、“宣透”之攻法联合补益脾气及引经之三法并用治疗重症肺部感染患者发热，临床效果卓越，笔者将此经验做简单总结，与广大临床同仁分享，欢迎批评指正。

［1］陈灏珠.多系统脏器官衰竭［M］.10版.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1998：1750.

［2］刘夕宁，奚肇庆，胡云龙.透表清气法在病毒性上呼吸道感染发热的应用［J］.中国中医急症，2010，19（5）：788，850.

［3］侯洪涛，刘立平.仲景清泄法探析［J］.江西中医学院学报，2004，8（16）：16-17.

［4］梁晋普，寇兰俊，王亚红，等.补中益气法治疗老年性肺部感染临床体会［J］.中国中医急症，3013，22（7）：1248-1249.

R249.8

A

1004-745X（2014）01-0073-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.034

△通信作者

2013-09-11）

·临床观察·