口服沙利度胺联合辩证论治骨髓纤维化37例

李秀军 严鲁萍 姚宇红 宋 娟

（贵阳中医学院第二附属医院·550003）

2009年12月至2013年06月，笔者采取辨证分型论治联合口服沙利度胺治疗MF37例，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

37例均为我科门诊及住院患者，男20例，女17例；年龄35岁至70岁，病程1月～4年，所有患者均符合1983年美国真红细胞增多症研究协作组制定的诊断标准[1]，所有患者均以一系至三系细胞减少，85%患者脾脏显著肿大；部分患者兼有发热、感染或出血；实检：全血细胞减少，或任一、二系细胞减少，无原始细胞，可见幼红、幼粒、泪滴状红细胞，其中12例患者中性粒细胞＜0.5×109/L，7例患者血小板＜20×109/L；骨髓形态学检查12例见巨核细胞较多，而其他造血细胞减少，25例骨髓呈干抽状态；骨髓活检：所有患者均见纤维增生明显而造血细胞减少；基因检查：50%患者可见JaK2基因突变[2]。

2 治疗方法

全部病例均采用中医药辨证治疗+口服沙利度胺[3]100-800mg/d，采用递增法逐渐加量口服治疗。

2.1 热瘀型(7例)

多见于MF急性型，症见发热，出血，贫血，起病急骤，骨节疼痛，肝脾肿大不明显，骨质坚硬，穿刺不易，面色萎黄、气短乏力，舌淡紫苔黄，脉弦数。治法清热凉血、活血化瘀。方选犀角地黄汤合四物汤加减，药用犀角（水牛角）,生地、丹皮各20g清热凉血，红花15g,熟地10g,川芎10g活血养血、白芍20g柔肝养血，共奏清热祛瘀之功。

2.2 气滞血瘀型(15例)

多见于慢性MF，症见起病缓慢，乏力消瘦，腹胀腹满，脾大明显，皮下瘀点，舌暗紫有瘀点，脉沉细。治法行气活血。方用膈下逐瘀汤加减，药用五灵脂18g行气血活，是为君药，川芎15g,桃仁10g,赤芍10g,红花10g祛瘀，元胡、香附各10g行气，共为臣药，当归15g,甘草7g益气补血，枳壳15g行气导滞，共为佐使之药。若瘀毒伏于内而出现发热汗出、咽干咽痛则加用大青叶20g清解伏热。

2.3 气阴两虚型（8例）

多见于MF晚期,症见面少华泽、气短乏力，头晕心悸、腰膝酸软、形体瘦弱、五心烦热、精神萎靡、舌干口燥、或衄血或咽痛，舌绛红，脉细数。治法益气养阴、滋阴清热。方选益气养阴方[4]：人参15g,黄芪30g,甘草9g,仙灵脾18g,麦冬9g,五味子9g,青黛30g,当归9g，方中人参大补元气,黄芪补气升阳,麦冬五味子益气养阴,仙灵脾填精补髓，当归补血,使阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而泉源不竭。虚热明显者可加用丹皮、知母各10g泻虚火、保真阴，出血重者加仙鹤草、侧柏叶、紫珠草各10g以清热止血。

2.4 脾肾两虚型(7例)

多见于MF晚期，症见面色苍白、头晕眼花、耳鸣畏寒，手足不温，疲乏无力，纳呆食少，苔薄白，脉沉细。治法健脾补肾，方用补肾健脾活血合剂[5]:黄芪20g,茯苓20g,熟地18g，共奏健脾益气，是谓养阴,菟丝子、肉苁蓉、鹿角胶各15g，补肾填精，是谓助阳，故阴阳双补，脾肾之气得以回复，再佐以丹参、川芎、当归、三七、桑椹等活血补血之品,共奏健脾益肾、补血活血之功。

3 疗效观察

3.1 疗效标准[6]

好转：临床无症状，脾缩小达1/2或以上，血细胞数正常，无幼稚粒、红细胞，骨髓增生程度正常；进步：临床症状明显改善，脾较前缩小，但未达1/2,血细胞数至少一项达正常范围，幼稚细胞较前减少1/2或以上；无效：未达进步标准者。

3.2 治疗结果

有效（好转+进步）29例，无效8例，（其中1例高热伴呼吸衰竭患者中途转ICU病房，放弃口服中药治疗，1例巨脾患者中途选择脾切除手术），总有效率78.3%，各型疗效比较见表1。

表1 辨证分型与疗效关系比较

4 讨论

骨髓纤维化（MF）是骨髓造血组织被纤维组织替代而致造血障碍的骨髓增殖性肿瘤，临床多以骨髓干抽而活检见纤维组织增生为特征。西医多采用口服雄激素或免疫抑制剂治疗，但疗效欠佳，部分患者可切脾治疗，但手术风险较大，近年“老药新用”，发现沙利度胺可抑制肿瘤血管新生，用于治疗血液肿瘤可取得较好疗效[7]，但治疗MF的文献未见报道，中医学中无“MF”病名，但类似本病的描述很多,如《难经五十六难》：“脾之积，名曰痞气，在胃脘”，“脾大者，类似肥气”等等，中医学认为MF的病因不外情志、饮食、寒湿、正虚四者[8]，笔者通过多年的临床观察，随证将MF患者分为热瘀、气滞血瘀、气阴两亏、脾肾两虚4型，通过中西医结合治疗的手段，采用口服沙利度胺加辩证论治，取得较好疗效，总有效率达到78.3%,其中对气滞血瘀型疗效最好,脾肾两虚型好转率最低,此两组之间疗效比具有较显著性差异,这与此四型的临床预后亦基本一致,通过观察，笔者发现中药可能具有：①促进造血恢复，增强患者的耐化疗能力；②增强免疫功能，减少致命性感染的发生率；③增加对沙利度胺的敏感性和减轻沙利度胺的副作用。临证治疗时，坚持辨病与辨证相结合，坚持因人而异辨证施治的原则，是提高疗效的关键,关于辨证分型的报道很多，各家分型互不一致，不必强求统一，本文所列各证，可理解为辨证论治的举例。

[1]张之南，单渊东.协和血液病学[M].中国协和医科大学出版社，2004：94

[2]李伟达.特发性骨髓纤维化患者JAK2V617F突变研究[J].中国实验血液学杂志,2007,4(15)

[3]余伟标.沙利度胺在临床的应用[J].中华医药杂志，2006，7（6）：

[4]冯全管，严鲁萍.益气养阴方治疗骨髓增生异常综合征30例临床观察[J].贵阳中医学院学报，2007，11：29

[5]严鲁萍.补肾健脾活血方加环孢菌素A、雄激素治疗重型再生障碍性贫血[J].贵阳医学院学报，2002，10：532

[6]张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].北京:科学出版社,3版,2007:157-158

[7]邹丽芳.沙利度胺对血液肿瘤患者内皮细胞功能的影响[J].血栓与止血学,2008,10.(5)：236

[8]陈泊，丘和明.中西医结合血液病治疗学[M].北京：人民军医出版社，2001，1：306-308