脑梗死急性期血压变化及与预后的相关性

吕 征综述， 韩淑祯， 张晓光审校

WHO发表的全球疾病负担研究显示:全球每年因脑卒中死亡的患者高达570万，在世界范围内的病死率已跃居人类死因第二位［1］，而且它的发病率还有逐年上升的趋势。高血压是脑卒中的主要危险因素，与脑卒中的发生、发展及预后有着密切的关系，多数研究显示:在脑卒中急性期通常伴有血压的升高，而且，急性期血压变化与预后之间存在着一定的相关性［2］。因此有效的急性期血压管理对脑梗死的预后意义重大，现就脑梗死急性期血压变化特点及与预后的相关性的研究进展作如下综述。

1 脑梗死急性期血压特点

众多研究表明［3］，急性脑梗死患者在入院时血压往往增高，大约经过1 w左右，大部分患者的血压可回到正常范围。据文献报道［4］，发病12 h内约60%的患者收缩压能达到160 mmHg以上，有70%左右的患者高于正常(140/90 mmHg)，仅有不足5%的脑梗死患者收缩压低于120 mmHg;有关脑梗死后急性期导致血压升高的机制迄今仍不清楚，目前认为可能与以下几种机制有关。

1.1 脑血管自动调节机制受损 脑梗死后出现脑血管自动调节机能受损，结果导致脑灌注量减少［5，6］，主要表现为双侧脑部小血管收缩功能增强而舒张能力减低，而血压升高为了能够适应增高的脑血管阻力，保证足够的脑血流量。

1.2 中枢机制 交感神经系统激活，儿茶酚胺及肾上腺素等血管活性物质释放增加;从而引起血管收缩，使血管外周阻力增加，导致血压升高［7］。

1.3 下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节异常 我们认为脑梗死急性期血压升高是机体代偿应激的结果，是脑血管自动调节机制受损后的病理生理反应，急性期坏死组织周围缺血半暗带的血液灌注压取决于血压变化，而动脉血压升高恰好可改善这个区域的血流量，从而改善患者的预后。另外，关于脑梗死急性期升高的血压自行下降的现象，国际卒中试验有明确的报导:约80% 脑梗死患者起病48 h之内收缩压会高于180 mmHg［8］，4～10 d后血压有一个自然下降的过程，Wallace［9］曾提出:急性脑梗死后，在10 d内未给予降压的情况下，收缩压可下降20 mmHg;国内郭建一［10］等研究结果也显示，无论是否给予降血压治疗，患者血压恢复至正常的时间没有显著性差异。可见，脑梗死患者入院时血压升高是暂时的，经过一段时间后都能自行下降。这种现象，对于急性期脑梗死患者来说是因是果，目前尚不完全明确。

2 脑梗死急性期血压水平与预后的关系

2.1 收缩压和舒张压 国内外关于脑梗死急性期血压变化及与预后关系的文献报导很多，国际卒中试验首先提出缺血性卒中急性期血压水平与预后存在U型关系，即血压轻度升高者近远期预后相对血压过高或过低者预后要好，以收缩压为150 mmHg时预后最佳［11］，Koichiro等的研究也支持上述结论［12］，他们观察了1000多例脑梗死患者在发病后24 h内的血压水平与1 m内死亡的关系，发现当收缩压在150～169 mmHg之间，舒张压在100～110 mmHg之间时，病死率最低。一位意大利学者的报告显示，除了美国国立卫生院神经功能缺损程度评分(NIHSS评分)这一公认的预测因素外，舒张压是脑梗死死亡风险的新的预测因素，舒张压超过90 mmHg的患者死亡风险明显高于舒张压低于90 mmHg的患者，而且舒张压每增加1 mmHg，脑梗死患者死亡率将增加5%。说明舒张压升高与不良预后呈线性相关［13］。因此，脑梗死急性期患者血压管理要根据收缩压及舒张压与预后的不同相关性来分别制定。

2.2 脉压 脉压的增高与脑梗死发生呈正相关，但是与脑梗死预后的关系目前尚不明确。Sprigg等［14］研究显示，脉压差增高与6 m病死率、残疾程度有关，与脑梗死的复发没有明显相关性。国内靳轶敏［15］通过对300例急性脑梗死患者和200例健康体检者研究对比发现，脉压增大(60～69 mmHg)是脑梗死发生的重要评价因素(发病率为对照组的2～3倍)，但与脑梗死的严重程度无显著相关，并进一步说明脉压增高主要是收缩压增高的结果。至于脉压增高是否影响脑梗死预后，还需要多中心、大样本的系统回顾研究，为脑梗死急性期的血压管理提供更加确实的临床证据［16］。

2.3 平均动脉压 反映的是血压的平均水平，同脑梗死预后关系的研究相对较少，而且结论尚不一致。有一项荟萃分析显示，急性期平均动脉压≥110 mmHg的脑梗死患者随访期末病死率较正常者增高约为1.61倍;Sprigg［17］也曾报导，急性期平均动脉压的增高同脑梗死早期复发率显著相关;而Aslanyan［18］等研究结果却显示，基线平均动脉压水平与脑梗死的不良结局无关。有关这一方面的研究，尚有待于积累更多的数据得以证实。

3 问题与展望

脑梗死急性期血压管理始终是临床医生近年来关注的焦点［19］，合理的血压管理对改善患者的预后及提高患者的生存率都有重大意义，目前还有许多问题尚待进一步解决和探讨［20］。

尽管多项研究结果显示卒中急性期的适度降压给患者带来一定的临床获益，但急性期血压管理水平与脑梗死预后的关系仍未完全明确。缺血性卒中急性期血压管理需要更加完善、精确化、科学的指导。

对于在脑梗死急性期降压治疗是否给予，应在何时给予，急性期血压水平应当控制在多高;有低血压时是否需要升压治疗，患者先前服用的降压药物在脑卒中刚发生时是否继续服用等，仍无定论。目前迫切需要大样本随机对照临床试验，得出令人信服的结论。

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