学用真武汤方证的思考与实践※

● 王 付

学用真武汤方证的思考与实践※

● 王 付*

探索与研究真武汤方证旨在解读方药如用药要点、方药配伍、用量比例。剖析方证如“心下悸”、“腹痛”、“小便不利”与“小便利”、“四肢沉重疼痛”、“身瞤动”、真武汤与“太阳病”以及或然病证等。方证辨病，运用真武汤不能仅仅局限于某一症状表现，只要审明病变证机是心肾阳虚，即可以法选用。

伤寒杂病论 张仲景 真武汤 经方 方证 思考与实践

真武汤是《伤寒杂病论》中辨治阳虚水气证的重要用方之一，张仲景运用真武汤为何既论辨治“心下悸”，又论辨治“腹痛”；既论辨治“小便不利”，又论辨治“小便利”，更论“四肢沉重疼痛”、“身瞤动”。应用真武汤的辨治思维是什么？临证应用的基本特征是什么？于此试将肤浅认识进行探讨，以抛砖引玉。

1 解读方药

1.1用药要点方中附子温壮肾阳，使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；生姜宣散水气；茯苓淡渗利水；芍药既能敛阴和营，又能利水气，并能引阳药入阴，更能制约附子温燥之性。又，方中附子、生姜温阳，附子偏于壮阳温化，生姜偏于行散温化；白术、茯苓健脾益气，白术偏于燥湿，茯苓偏于利湿；芍药补血敛阴缓急。方药相互为用，以温阳利水为主。

1.2方药配伍附子与生姜属于相使配伍，附子壮阳助生姜散水，生姜宣散助附子主水；白术与茯苓属于相使配伍，白术健脾助茯苓利水，茯苓渗利助白术制水；附子与白术属于相使配伍，附子壮肾主水，白术健脾制水；附子、生姜与芍药属于相反相畏配伍，相反者，附子、生姜辛热，芍药酸寒，相畏者，芍药制约附子、生姜辛热主水散水伤阴；芍药与白术、茯苓，属于相使配伍，益气敛阴，健脾燥湿利水之中有益阴缓急。

1.3用量比例附子与生姜为近1∶2，提示温阳主水与辛温散水间的用量关系，以治寒水；白术与茯苓为2∶3，提示健脾制水与渗利水湿间的用量关系，以治虚水；芍药与附子、生姜为近3∶2∶3，提示敛阴与主水散水间的用量关系，以治病顾本。又，方中用药5味，温阳药2味如附子、生姜，用量总和是14g；健脾益气药2味如白术、茯苓，用量总和是15g，敛阴药1味如芍药，用量是9g；其用量比例是近5∶5∶3，从用量分析方药主治是阳虚水泛证。

2 剖析方证

2.1 “心下悸”与“腹痛” 运用真武汤辨治心阳虚水泛证，以心下悸为主，病变证机是心阳虚而不能固护心神；若辨治肾阳虚水泛证，以腰痛为主，以腹痛为次，病变证机是肾阳虚而不温煦其府，所以对张仲景论“腹痛”的理解应包括腰痛在内。再则，辨治肾病综合征的病证表现常常影响到心，以此而演变为心悸与腰痛并见。

2.2 “小便不利”与“小便利” 真武汤既能辨治小便不利，又能辨治小便利。若病变证机是阳虚不能气化水津，以此可演变为水气内结之小便不利；若病变证机是阳虚不能固摄阴津，以此可演变水津不固之小便利。可见，辨治症状表现无论是小便不利，还是小便利，只要审明病变证机是阳气虚弱，均可选用真武汤而达到治疗目的。

2.3 “四肢沉重疼痛”与“身瞤动” 真武汤辨治“身瞤动”的病证表现是身体站立不稳或身体肌肉蠕动；病变证机是阳虚不能温煦与固摄。

辨析“四肢沉重疼痛”的病变证机是水气浸淫于四肢肌肉关节，以四肢沉重疼痛为主，通常包括肢体水肿。

2.4真武汤与“太阳病” 辨识真武汤主治与“太阳病”之间的辨证关系：①辨病是相兼证，即在表有太阳病，在里有水气证，且以太阳病为主，其治表应兼顾于里；②论病证表现因治而发生变化，引导辨治阳虚水泛证的基本代表方是真武汤。

2.5真武汤与或然病证真武汤与或然病证之间的关系：①疾病在演变过程中因人不同，则有不同的病证表现，辨治疾病必须重视灵活性与变化性相结合；②突出心肾病证常常会引起其他脏腑发生变化，如风湿性心脏病则会引起肺病证如咳嗽等；再如肾小球肾炎或肾病综合征则会引起肺病证如咳嗽等，进而引导辨治疾病必须全面考虑，仔细分析，统筹兼顾，且不可顾此失彼。

3 方证辨病

3.1辨治肾脏疾病如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾衰竭、肾病综合征等病在其演变过程中出现水肿，腰困重或腰痛，小便不利，舌质淡，苔薄白且符合真武汤辨治要点。

3.2辨治心脏疾病如心源性水肿、心力衰竭、肺源性心脏病、风湿性心脏病、心律失常等病在其演变过程中出现心悸，水肿，舌质淡，苔薄白且符合真武汤辨治要点。

3.3辨治肺脏疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等病在其演变过程中出现咳喘，水肿，舌质淡，苔薄白且符合真武汤辨治要点。

4 临床案例

4.1肾小球肾炎案许某，男，34岁，郑州人，有多年肾小球肾炎病史，经检查蛋白尿(+++)，近因下肢水肿加重前来诊治。刻诊：腰痛，心悸，倦怠乏力，不思饮食，下肢水肿，小便不利，手足不温，怕冷，舌质淡，苔薄白略腻，脉沉弱。辨为心肾阳虚，水气浸淫证。治当温阳利水，健脾益气。给予真武汤、防己黄芪汤与四君子汤合方加味，药用：附子5g，白芍10g，生姜12g，防己3g，黄芪5g，白术12g，大枣1枚，红参12g，茯苓12g，川牛膝24g，山楂24g，通草10g，炙甘草12g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。二诊：下肢水肿减轻，以前方6剂。三诊：腰痛好转，饮食转佳，以前方6剂。四诊：心悸止，以前方6剂；五诊：复查蛋白尿(++)，水肿基本消退，以前方治疗80余剂。之后，又复查蛋白尿(-)，为了巩固治疗效果，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3次，坚持服用。随访2年，一切尚好。

按根据腰痛、怕冷辨为肾阳虚，再根据心悸、怕冷辨为心阳虚，因下肢水肿辨为水气浸淫，以此辨为心肾阳虚，水气浸淫证。方以真武汤温心肾利水气；以防己黄芪汤辛开苦降，健脾益气，行散水湿；以四君子汤健脾益气制水；加山楂消食和胃；川牛膝补肾壮腰止痛。

4.2风湿性心脏病案刘某，女，63岁，郑州人。有10年风湿性心脏病病史，2年前颜面及下肢水肿，数经中西药治疗，水肿未能达到预期治疗目的，近因颜面水肿明显前来诊治。刻诊：心悸，胸闷，心中拘紧，头昏头沉，颜面及下肢水肿，按之凹陷不起，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。辨为心阳虚弱，水气肆虐证，治当益气温阳，通阳利水。给予真武汤与防己茯苓汤合方加味，药用：防己10g，黄芪10g，桂枝10g，茯苓18g，白芍10g，生姜10g，白术6g，附子5g，生川乌6g，红参10g，炙甘草6g。6剂，水煎服，每天1剂，每日分3服。二诊：心悸、颜面水肿明显减轻，以前方6剂。三诊：心悸止，胸闷、心中拘紧减轻，以前方6剂。四诊：颜面水肿基本消除，下肢水肿好转，以前方6剂。五诊：手足不温好转，以前方6剂。六诊：颜面及下肢水肿基本消除，以前方治疗20余剂。之后，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗半年，病情稳定。随访1年，一切尚好。

按根据心悸、胸闷、舌质淡、脉沉弱辨为心阳虚，再根据颜面及下肢水肿辨为水气，因手足不温、苔薄白辨为阴寒，以此辨为心阳虚弱，水气肆虐证。方以真武汤温壮阳气，主水制水；以防己茯苓汤温脾通阳，利水消肿；加生川乌温阳逐寒，红参益气安神。方药相互为用，以奏其效。

4.3肾病综合征案曹某，男，36岁，郑州人。有3年肾病综合征病史，近因肢体水肿加重前来诊治。刻诊：肢体水肿，腰酸困痛，小便不利，手足不温，倦怠乏力，不思饮食，大便溏泄，舌质胖淡，苔白厚腻，脉沉弱。检查：蛋白尿(++++)，辨为脾肾阳虚，水气浸淫证，治当温补脾肾，利水消肿，给予真武汤、桂枝人参汤与二陈汤合方，茯苓12g，白芍9g，生姜18g，白术10g，附子5g，桂枝12g，红参10g，干姜10g，半夏15g，陈皮15g，阿胶10g，炙甘草12g。6剂，水煎服，每日分3服。二诊：小便较前通畅，以前方6剂。三诊：水肿略有减轻，以前方6剂。四诊：大便恢复正常，以前方6剂。五诊：经复查，蛋白尿(++)，肢体水肿消退，以前方6剂。六诊：腰酸困痛基本解除，以前方6剂。七诊：苔腻消失，以前方6剂。八诊：经复查蛋白尿(+)，又以前方治疗120余剂，蛋白尿(-)。之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗4个月。随访1年，一切尚好。

按根据腰酸困痛、手足不温辨为肾阳虚，再根据不思饮食、倦怠乏力辨为脾虚，因肢体水肿、小便不利辨为水气内停，又因苔白厚腻辨为水湿蕴结，以此辨为脾肾阳虚，水气浸淫证。方以真武汤温阳利水；以桂枝人参汤温阳健脾，化生气血；以二陈汤醒脾理气化痰。

4.4慢性水中毒案孙某，女，49岁，郑州人。在1年前出现倦怠乏力，表情淡漠，恶心，不思饮食，皮下组织肿胀，头痛，嗜睡等，经检查未发现明显器质性病变，曾疑为功能性消化不良、内分泌失调、抑郁症等，多次服用中西药，可治疗效果不佳，近因病证加重前来诊治。检查尿钠24mmol/L，诊断为慢性水中毒。刻诊：嗜睡，恶心，不思饮食，因活动加重肌肉肿胀，倦怠乏力，表情淡漠，头痛，口淡不渴，手足不温，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。辨为心脾阳虚，水气浸淫证。治当健脾益心，温补阳气，利水消肿。给予真武汤、桂枝人参汤与安神定志丸合方，药用：桂枝12g，白术10g，干姜10g，炙甘草12g，生姜10g，附子5g，红参15g，茯苓15g，山楂24g，远志15g，石菖蒲8g，龙骨8g，朱砂1g研末冲服。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：肌肉肿胀减轻，以前方6剂。三诊：倦怠乏力好转，以前方6剂。四诊：恶心未作，以前方6剂。五诊：头痛解除，以前方6剂。六诊：诸证悉除，以前方6剂。为了巩固治疗，以前方6剂。随访半年，一切尚好。

按根据嗜睡、表情淡漠辨为心气虚，再根据不思饮食、恶心辨为脾胃气虚，因口淡不渴、手足不温辨为阳虚，又因肌肉肿胀辨为水气浸淫，以此辨为心脾阳虚，水气浸淫证。方以真武汤温阳利水消肿；以桂枝人参汤健脾益气，温补阳气；以安神定志丸养心安神定志，加山楂消食和胃。

中医故事

唐伯虎巧出诗谜救孩童的传说

唐伯虎，大名唐寅，是明朝时才华横溢、风流倜傥的“江南四才子”之一。他不仅擅长诗歌歌赋，而且在绘画上的造诣更高，与沈周、文征明、仇英并称“吴门四家”。此人博学多才，在中医治疗上也颇有心得。

相传，一日，明代大才子唐伯虎应邀到祝家饮酒，闻后院小儿哭声不绝，唐伯虎惊问主人祝允明：“贤侄为何如此啼哭！”祝允明不由一声长叹：“唉！实不相瞒，三天前，小儿腹胀如鼓，小便不利，连请几位郎中治疗均未见好转。”唐伯虎略一沉吟，说：“不妨，待我试试”。说罢，取过笔墨纸砚，立刻开了一张药方。他叮嘱：“速将此物选三个大的，用同一个臼共同捣碎，然后敷于患者脐部，不几天就会好的”。祝允明接过药方，只见上面题着一首诗谜：

“尖顶宝塔五六层，和尚出门慢步行。

一把圆扇半遮面，听见人来就关门。”

祝允明看了微微一笑，提笔在诗的下角注上两个字：“田螺”，叫家人按方抓药，遵照唐伯虎的嘱咐医治，果然，不到二天，小儿便饮食如常，康复如初了。原来唐伯虎开的药方是田螺。

田螺亦称黄螺，味甘、咸，性寒。具有清热利水、除湿解毒的功效。现代人大多把它当做夏日喝酒时的配菜，但不知其实它还有一定的药用价值。真可谓是“田螺虽小，治病有效”啊。

河南省郑州市科技领军人才项目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福强)，男，教授，博士研究生导师。河南省教育厅学术技术带头人，国家科技奖励评审专家，国家中医药管理局中医师资格认证中心命审题专家，河南省中医方剂专业委员会主任委员。发表学术论文260余篇，出版著作46余部，临床诊治多种疑难杂病。

河南中医学院经方研究所(450046)