多种生物学指标在结核性胸膜炎诊断中的研究进展

梁小朋 彭德虎

（广州市胸科医院，广东 广州 510095）

多种生物学指标在结核性胸膜炎诊断中的研究进展

梁小朋 彭德虎

（广州市胸科医院，广东 广州 510095）

结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TP）是肺外结核最常见的一种，也是我国渗出性胸膜胸腔积液中最常见的病因。目前，由于缺乏有效的诊断指标，结核性胸膜炎的诊断仍然是一个挑战。因此，开展结核性胸膜炎相关的高特异性、敏感性的诊断指标的研究显得尤为重要。本文对结核性胸膜炎胸水的多种生物学指标的研究及诊断方法作一综述。

结核性胸膜炎；生物指标；诊断

1 体液免疫检测

1.1 腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）

腺苷脱氨酶是嘌呤核苷代谢中重要的酶类，属于巯基酶，是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶，目前已广泛应用于结核性胸腔积液的鉴别诊断，由于其临临界值尚不确定从而影响了阳性结果的判断。有研究显示ADA临界值＞ 40 U/L在诊断结核性胸膜炎的敏感性为89.7%，特异性为28.8%。有研究发现，非结核性渗出性胸腔积液的ADA水平也常超过了40 U/L。有报道显示胸水中ADA为95 U/L作为临界值在其特异性、敏感性分别为69.2%、69.2%。因此，有人提出的胸腔积液ADA的最佳临界水平为95 U/L；同时提出必须考虑患者的年龄因素。年龄＜35岁、ADA＜40 U/L的患者是结核性渗出性胸腔积液的可能性较小。有些研究提示隐匿的结核性胸膜炎可能被诊断为非特异性胸膜炎的患者ADA水平常＜50 U/L。

1.2 结核抗体检测（ATA）

胸腔积液的ATA检测方法操作简便，反应快速，不需要特殊仪器，成本低廉，易推广。有文献报道我国胸水中ATA敏感性和特异性分别为62%和93.1%[1]。还有研究提示血结核抗体阴性而胸腔积液结核抗体阳性，有助于单纯性结核性胸膜炎的诊断；单纯性结核性胸膜炎组胸腔积液结核抗体主要来自于胸腔局部免疫反应。ATA虽然是一项传统的检测方法，但其临床诊断作用仍不可小视。

2 细胞学免疫检测

2.1 趋化因子CXCL12

趋化因子CXCL12的来源主要是胸膜间皮，肺部血管的内皮细胞，支气管的上皮细胞，巨核上皮样细胞，和巨噬细胞，它们对于CXCL12的着色是肯定的。CXCL12隐含在一些胸水的疾病中，特别是在那些T细胞间接免疫的疾病中扮演着决定性的因素。有研究显示CXCL12在结核性胸膜炎中、非结核性胸膜炎和健康个体血浆中无显著差异，但胸腔积液中结核组[（4456±1013）pg/mL，n=15]显著高于非结核组[（2851±1229）pg/mL，n=45] （P＜0.01）。对于结核性胸膜炎的诊断，其敏感性和特异性分别是60.0% 和93.2%（临界值是4600 pg/mL）。目前仍处在研究阶段，还未在临床中使用。胸腔积液中CXCL12的检测有望成为诊断结核性胸膜炎的重要参考指标。

2.2 脂阿拉伯甘露糖（L ipoarabinomannan，Lam）

脂阿拉伯甘露糖是分枝杆菌属所特有的菌壁成分，具有菌属特异性，能够大量分泌且具有较高的免疫性，当人体感染结核杆菌后，免疫系统便会对此种抗原产生特异性抗体IgG，及抗脂阿拉伯甘露糖的抗体（LAM-IgG）。因此，临床上检测其含量，特别是联合检测结核分枝杆菌DNA和LAM-IgG，对于诊断结核性胸腹腔积液有一定的临床应用价值。

3 分子生物学检测

核酸扩增试验（nucleic acid amplification tests，NAATs）病原体的分子生物学检测（DNA与mRNA）传统的细菌学检查在结核性胸膜炎的诊断上缺乏敏感性和时间消耗较长。核酸扩大试验使用核酸探针扩大了结核分枝杆菌的特有的核酸序列，在临床胸水样本中能够直接检测结核分枝杆菌。有研究显示胸水核酸扩大试验特异性91%，敏感性76.5%。几乎相似的结果也在另一项系统观察和40个研究者的Meta分析中得出。理论上，NAATs敏感性及特异性都较高，但是，临床上结果并非如此，胸水中的各种限制因素和分枝杆菌细胞内扣押等原因可能是造成其敏感性低及假阴性的原因。NAATs在不同临床研究中的结果的不一致和昂贵的费用限制其临床应用。在临床中，NAATs阳性并不是结核性胸膜炎的确诊条件，只是诊断中的一项参考指标。

4 肿瘤标志物

糖类抗原Ca125，它可存在于各种胚胎体腔上皮来源的组织中，在正常人血清中CA125含量甚微。有文献报道，Ca125在结核血清中有升高改变。其产生机制目前尚不明确。有待进一步研究。目前特异性不高，未列为诊断结核性胸膜炎的依据之一，需结合其他实验室检查的结果综合判断，在与恶性胸水的鉴别诊断中有一定的临床意义。

目前趋化因子CXCL12和ELISA IgA MT10.3-MPT64仍在研究中，其敏感性和特异性有待在临床中进一步观察。IGRAs实验结果是对结核感染的判断，阳性结果包括了活动性结核与潜伏结核感染的可能，需要结合临床来确诊是否是结核病患者。有学者提出荧光ELISPOT技术，能在单细胞水平同时检测两种甚至多种细胞因子，且不会造成斑点混色无法识别，在保证高敏感度同时大大提升了ELISPOT技术的应用价值，有望更准确诊断结核感染状态。希望未来可以通过对胸水标本的检测可以直接得到活动性结核的判断结果，且特异性和敏感性都在95%以上。新型蛋白质及MicroRNA也为我们在分子生物学方向的研究指出了新的目标。总之，未来加深对胸水中相关的高特异性、敏感性的诊断指标的研究是尤为重要。

[1] 周仲伟,杨小燕.胸膜活检在结核胸膜炎诊断中的意义[J].四川医学,2004,25(7):816.

R521.7

A

1671-8194（2014）16-0090-01

[7] Polyzos S A,Kountouras J,Zafeiriadou E,et al.Effect of spironolactone and vitamin E on serum metabolic parameters and insulin resistance in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J].J Renin Angiot Aldost Sys,2011,12(4): 498-503.