微创经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的配合体会

黄碧清

（福建省莆田市第一医院手术室，福建 莆田 351100）

2008年5月至2013年2月，我们对85例患者共90例侧肾结石患者由原来经皮肾输尿管气压弹道或钬激光治疗改为经皮肾镜EMS碎石清石系统治疗，取得满意疗效。现将手术护理配合报道如下。

1 临床资料

本组85例患者，90例侧肾，男47例，女38例，平均年龄41岁。结石均为多发，位于肾盂及肾上盏；双肾结石5例（其中男3例，女2例），双肾结石患者2次手术间隔时间约3～6个月，结石直径1.5～6 cm，平均3.2 cm。61例侧肾均不同程度肾积水，29例侧肾无明显积水，呈铸形结石，曾行ESWL治疗失败23例侧。患者均排除全身出血性疾病，其中并发高血压或冠心病7例，糖尿病6例，尿路感染36例。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理：术前术中患者均可能有不同程度的心理不适，对手术的顾虑、焦虑和恐惧感等，术前应认真查阅患者临床及其他相关资料，访视患者并交流沟通，了解患者的身体及心理状态，向患者介绍该手术过程，让他们了解手术治疗的必要性及注意事项。手术当天热情接待患者，介绍手术间环境，减轻患者对手术室的陌生感和对手术的恐惧感，给予必要的关心、安慰和鼓励。

2.1.2 物品准备：术前备齐各种手术器械及相关物品，反复检查并调试器械确保运行正常并处于待机状态。相关特殊器械的准备：气压弹道联合超声碎石机，输尿管硬镜和取石钳，皮肾镜，电视摄像系统，B超机，液压灌注泵，一次性肾穿刺造瘘包，F4-5输尿管导管，斑马导丝，F6-7双J管，F18双腔气囊尿管，超声探针和弹道探针。

2.2 术中配合

2.2.1 体位摆放：先取膀胱截石位再取俯卧位。截石位：患者臀部下缘与手术床下1/3交界处的可折叠部对齐，双腿搁于支腿架上并用棉垫垫好后用约束带固定。俯卧位：患侧肾区腹部下垫一小枕，使患者腹部垫高10～15 cm约成30°斜位。

2.2.2 术中配合步骤：术中协助术者对各种器械进行摆放及调试，并设置好灌注水泵调节压力及清石系统各项参数（气压弹道频率设置为10～12 Hz，能量输出为80%～100%，超声能量和占空比为70%）。在硬膜外麻醉或全麻下，先取截石位，制造人工肾积水后取俯卧位，患者肾区垫高，在B超定位下根据结石位置行肾穿刺造瘘制作经皮肾通道，通常于第12肋或11肋间与腋后线或腋中线交界处行肾穿刺，置入带钩安全导丝，用筋膜扩张器由F8先扩张至F14或F16，留置外鞘，置入输尿管镜观察通道正确后继续使用金属扩张器扩至F22，再将肾镜鞘置入肾集合系统，插入安全导丝，用wolf肾镜通过镜鞘进入肾内寻找结石，将结石吸出至收集瓶内，确认无结石残留，从尿道口拔出输尿管内导管。经肾造瘘口置入F6-7双J管，并放置F22肾造瘘管[1]。

2.3 术后管理

2.3.1 术中帮助医师保管好标本，手术结束后从贮石瓶中过滤出结石，由医师交患者或家属妥善保存。

2.3.2 仪器的清洗与保养：术中术后各种仪器部件及导线的拆卸及清洗过程要注意动作轻柔，避免造成仪器不必要的损害，洗净晾干后仪器设备归还原处妥善保存，并做好登记。使用的腔镜器械各部件拆开用流动水清洗后擦干放入含酶浸泡液超声清洗10 min，取出后用流动水再次清洗，高压水枪冲洗，干燥后上油，灭菌备用。

3 结 果

90例侧肾结石中，81例侧肾一期取净结石（术后第5天查泌尿系平片未见明显结石）；3例因一期出血明显，置管后1周二期取尽结石；6例术后仍有结石残留，结石直径均小于1.0 cm，行体外碎石后排净3例，另3例仍有残留小结石，为4～5 mm。平均手术时间（98±40）min，术中估计失血年平均为（280±220）mL，术后无假性动脉瘤或继发性持续出血。2例双J管未进入膀胱，4周后用输尿管镜拔除；所有病例均无输血。术后平均住院4～9 d。术后发热3例，经抗感染治疗后均好转，无尿外渗、肾脏穿孔等严重并发症。

4 体 会

术中与医师密切配合的学习实践中，我们总结了以下几点护理配合的工作重点：

4.1 体位安置：手术过程中，需不断变换患者体位。因此，体位的正确摆放是手术成功的重要保证。摆截石位原则是腿架托住小腿，使小腿保持水平，两腿分开，避免过度外展，牵拉和挤压，确保患者的舒适，避免损伤神经和肌肉。俯卧位注意保持患者呼吸道通畅，头圈的高度应与胸部一致，以硅胶圈保护耳廓、双肘、双膝，垫高小腿，使踝关节保持功能位，男性患者还要注意对阴茎的保护。患侧平床缘，以便灌洗液顺利流入桶内，避免弄湿手术野铺巾。体位多次变化中护士应注意患者的安全及保暖，防止管道（气管插管、尿管、输尿管支架管）脱出，防止上臂受压或肩关节扭伤，防止坠床。

4.2 严格执行无菌技术操作，器械首选高压灭菌，不可高压的器械如操作镜用低温等离子灭菌，导线类套上一次性镜套。穿刺点除覆盖消毒巾外，还应在穿刺处铺以一次性脑科膜，以便收集灌洗液，使肾镜操作过程中灌洗液流出后进入其下部的口袋里再流到地面的容器中，避免浸湿周围无菌巾而污染术野。此外，可避免患者身体长时间与灌洗液接触，导致寒冷而全身寒战，影响手术顺利进行。

4.3 保证无菌灌洗液在术中的通畅：灌洗液的使用可以增加肾盂压力提高穿刺成功率，保持手术过程中术野的清晰，以便观察和及时处理术野出血，同时可以减少碎石进入输尿管的发生率。术中应注意灌洗液的温度、流速和流量，灌洗液的温度一般控制在37～38 ℃。过低会使患者体温下降，引起寒战，温度过高会使血管扩张，出现视野不清，损伤组织。同时灌洗液中断，超声探针仪器损坏率增高。因此，应密切观察液压灌注泵各指标，确保持续灌注，必要时及时更换，以便手术顺利进行。

4.4 器械的保养：腔镜器械先进昂贵，同时也十分脆弱，应专人专管，进行规范的清洗保养，这样才能延长其使用寿命，保证下一次手术的顺利进行。严格按腔镜手术器械的处理流程处理，并由专人负责保养后备用。

4.5 病情观察：PCNL手术治疗结石临床效果好，但由于患者自身结石太大，硬度强等原因，使在碎石过程中来回击石反弹引起出血，穿刺过程也是出血原因之一。因此，巡回护士应密切观察生命体征，出现症状及时配合医师做好相应的处理措施，确保患者安全。

5 结 论

微创经皮肾输尿管镜取石术是在传统经皮肾镜取石的基础上发展起来的一种新技术，它具有对组织的创伤小， 肾单位的操作少，结石取净率高，并发症少等优点[2]。手术成功不仅取决于医师的高超的技术和丰富经验，手术室护士的熟练密切配合也必不可少。术前充分的物品准备，并得到患者的最佳配合；术中熟练的配合技巧，灌洗液的温度、流速和流量适宜，病情的密切观察；术后注重器械的处理及保养工作，是手术得以顺利进行的重要保证。

[1] 张益明,黄建国,林国泰,等.微通道和标准通道PCNL血红蛋白下降的对比研究(附72例报道)[J].中国医药指南,2012,10(3):111-112.

[2] 梁健峰,谢军,周如铁,等.创经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石疗效观察[J].现代医学,2007,7(2):28-29.