急诊头颅外伤58例救治体会

2014-01-24张俊

中国医药指南 2014年34期

关键词：头颅脑损伤外伤

张俊

（辽宁省营口市中心医院急诊科，辽宁营口 115000）

急诊头颅外伤58例救治体会

张俊

（辽宁省营口市中心医院急诊科，辽宁营口 115000）

目的观察急诊室采用优质急救处理方法抢救处理58例颅脑外伤患者的临床疗效。方法58例脑外伤患者均采用详细了解头颅伤情、控制头部出血等一般急救处理及保证呼吸道畅通、无颈椎损伤的患者抬起其头部，减少头部出血量，根据伤情快速送往相应有处理条件的医院急诊手术等优质急救处理措施，观察抢救患者的临床疗效。结果58例头颅外伤患者经急诊优质急救处理后：康复出院45例，好转12例，死亡1例，急诊抢救总有效率为98.28%（57/58）。结论在急诊抢救头颅外伤时采用优质急救处理措施能明显提高抢救效果，减少病死率，值得临床推广应用。

颅脑外伤；急救；呼吸道畅通

由于交通和建筑事业的发展，头部外伤的发生率目前已占全身损伤的第二位，常发生于交通事故、坠落和斗殴中，具有病情发生急、变化快、病情危重、并发症多、病死率高的特点。头部外伤会损及大脑而掩盖其他有关的伤害，因此，任何头部外伤都应视为十分严重，给与及时有效的全面急救处理，早期处理得好坏将直接影响到伤员的预后。我院急诊科于2013年2月至2014年2月采用优质急救处理方法抢救处理58例颅脑外伤患者，取得较好的临床疗效，现将急救治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料：58例患者均为我院急诊科于2013年2月至2014年2月收治的颅脑外伤患者，入院后均行头颅CT检查，所有患者均符合第七版外科学颅脑外伤[1]诊断标准。患者临床表现为意识障碍、头皮撕裂、头皮血肿、肢体活动障碍、恶心、呕吐等。其中：男43例，女15例，年龄15～71岁，平均38.6岁。其中交通事故车祸脑外伤32例，建筑工地脑外伤13例，高空坠落脑外伤7例，打架斗殴脑外伤6例。开放性脑损伤11例，闭合性脑损伤47例。GCS积分3～6分25例，7～10分14例，11～15分19例；58例头颅外伤患者中合并胸部外伤者17例，腹部外伤者13例，胸腹联合伤11例，四肢伤19例，颌面部骨折21例，全身多发伤13例。

1.2 急救治疗方法

1.2.1 院前急救：做好伤情评估和准备，初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情。如果伤情轻微，送医院进一步诊；如果伤情较重，要注意保持患者呼吸道通畅，解除急性呼吸道梗阻是头部外伤急救的重点。昏迷者防止舌根后坠，可一手放在伤员颈后，另一手放在额前，使头部后倾，这样能使头颈部伸长，打开呼吸道，然后用颈后的那只手将下颌往上推，如此可使舌头向前。呕吐者需平卧，头偏向一侧，尽可能清除口中的异物，如呕吐物、松脱的假牙，但绝不要浪费时间去寻找你看不见的东西。必要时，气管插管、人工呼吸。根据病情保持正确体位，如果头颅外伤后，有血液和脑脊液从鼻、耳流出，就一定要让负伤者平卧，患侧向下。即左耳、鼻流出脑脊液时左侧向下，右侧流时右侧向下。如果喉和鼻大量出血，则容易引起呼吸困难，应让受伤者取昏睡体位，以使其呼吸方便。无颈椎损伤的患者将其头部抬起，减少头部的出血量，头高15°～30°卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿。及时有效的控制出血，由于头皮血流丰富，而且皮肤紧绷，所以伤口出血量较大，有时要比实际情况严重许多。直接压迫多可控制出血，但如有骨折或异物，应避免施予重压。值得注意的是头部绷带并没有直接压迫控制出血的作用。根据病情需要开通静脉通路后，迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。及时转运患者至医院，因为头部外伤有着易变、多变、突变的特点，所以头部伤员应送往具备手术条件和技术力量，最好是有专科病房的的医院诊治，否则很可能延误救治，酿致恶果。在转运过程中，应选择路面平坦质量好的公路，患者宜采取侧卧位或仰卧头侧位，始终保持呼吸道通畅。转运过程中要密切注意观察病情变化，包括意识状态、脉搏、呼吸等体征变化。

1.2.2 院内急救：患者被转运到急诊室后，要在短时间内重点、简明扼要地询问：受伤的时间、受伤的原因，暴力大小及受力部位、患者受伤后的表现、转运经过和院前处理等情况。对于休克、活动性出血、脑疝及生命体征紊乱者，应边询问病史边进行积极抢救。及时行头颅CT检查，明确头颅损伤情况。

对于颅底骨折本身无需特殊治疗，需着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症，合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，绝大多数漏口会在1～2周内自行愈合，如超过1个月漏口仍未愈合，行手术修补硬脑膜，封闭漏口；对于伤后碎骨片挫伤或血肿压迫视神经引起视力减退者，应争取在伤后12 h内行视神经探查减压术。对于凹陷性骨折合并脑损伤导致颅内压增高有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术，骨折片复位或取出手术治疗。对于开放性脑损伤，需清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤，清创缝合应争取在伤后6 h内进行，在应用抗生素的前提下，72 h内尚可行清创缝合。脑损伤轻型（Ⅰ级）的患者，留急诊室观察24 h及对症处理病情，行颅骨X线摄片或头CT检查，注意观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征的变化，同时向家属说明有迟发型颅内血肿的可能；脑损伤中型（Ⅱ级）的患者，意识清楚者留急诊室或住院观察48～72 h，有意识障碍者需住院，观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征的变化，如病情有变化即刻行头颅CT检查，做好随时手术的准备；脑损伤重型（Ⅲ级）的患者，须住院或在重症监护病房，观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征的变化，做好颅内压监测，积极高热控制、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压，已有脑疝时，先予以20%甘露醇250 mL及速尿40 mg静脉推注，立即手术。闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害，根据具体病情选择开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔探查术、脑室引流术、钻孔引流术治疗。预防并治疗消化道出血、神经源性肺水肿等症。