腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床研究

赵振军 江祖德 姚志广

（广东医学院附属石龙博爱医院普外科，广东 东莞 523325）

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床研究

赵振军 江祖德 姚志广

（广东医学院附属石龙博爱医院普外科，广东 东莞 523325）

目的探讨腹腔镜联合应用胆道镜治疗胆总管结石临床体会。方法回顾性分析我院2012年1月至2012年12月38例胆总管结石患者施行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石T管引流术临床资料。结果38例手术均顺利完成腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查及T管引流术或胆总管一期吻合术，手术时间80～210 min，术中出血量20～70 mL，平均45 mL。其中术后胆瘘1例，术后经保守治疗留置腹腔引流管引流7 d后即无胆汁引出，行CT复查未见肝下脓肿及腹盆腔积液，拔除引流管。结论只要严格掌握手术适应证，术中具备娴熟的腹腔镜及胆道镜操作技术，腹腔镜联合应用胆道镜治疗胆总管结石安全有效，可作为治疗胆总管结石的常规手术方式。

腹腔镜；胆道镜；胆总管结石

胆石症是我国的常见病与多发病，我国胆石症发病率为4%～11%，其结石位置不同可分为肝外胆管结石、胆囊结石、肝内胆管结石等[1]。结石的发病部位不同，其治疗方法也不相同，随着腹腔镜、胆道镜技术的不断发展和完善，使胆总管结石的的治疗进入了一个新的时代[2]。与传统的开腹手术相比，胆道镜联合腹腔镜治疗胆总管结石具有并发症小、创伤小，术后恢复快等优点。2012年1月至2012年12月我科为38例胆总管结石患者施行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石T管引流术，手术效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组38例中，男26例，女12例，年龄23～65岁，平均44岁。所有患者术前行B超、CT诊断胆囊结石合并胆总管结石明确，其中16例合并胆囊结石并胆囊炎，6例合并急性胆管炎，无重症胰腺炎及重症胆管炎病例。

1.2 手术方法：38例患者均采用常规四孔法实施手术治疗。首先常规行腹腔镜下胆囊切除术（LC），其中3例逆行胆囊切除术。后用电钩解剖肝十二指肠韧带浆膜层，显露肝总管及胆总管，用自制腹腔镜下使用尖刀纵行切开胆总管前壁8～12 mm，切开长度根据结石大小，胆总管直径及取石难度而定。术中通过腹腔镜直视下取石钳取石或胆道镜下生理盐水冲洗或取石蓝取结石，取石后探查肝总管、左右肝管及胆总管。确定无残留结石胆总管无水肿、狭窄及感染，可行一期胆总管缝合。如果左右肝内胆管有结石存留不能完全取净或评估胆总管易狭窄，感染等胆瘘因素大者则留置T管引流。其中一期缝合9例，留置T管29例。一期吻合者术后观察5～7 d引流量及颜色，少于10 mL，颜色为非胆汁样，超声或CT复查无肝下脓肿及积液后拔除引流管。留置T管者，术后5～7周行T管逆行胆道造影确定胆道十二指肠之间无梗阻，无残余结石予拔管。

2 结 果

38例手术均顺利完成腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查及T管引流术或胆总管一期吻合术，手术时间80～210 min，术中出血量20～70 mL，平均45 mL。其中术后胆瘘1例，术后经腹腔引流管引流7 d后即无胆汁引出，行CT复查未见肝下脓肿及腹盆腔积液，拔除引流管。住院时间为9～12 d，平均住院时间10.5 d。术后随访1年，行彩超检查超声提示均无胆管残余结石。

3 讨 论

3.1 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊及胆总管结石的优点：胆石症在我国是一种多发病及常见病，且呈逐年上升趋势。近年来随着腹腔镜微创技术的发展和完善，腹腔镜微创手术成为外科发展的新趋势。LC也已成为胆囊手术的金标准[3]。腹腔镜胆总管切开取石术也在各级医院广泛开展。

3.2 腹腔镜手术与传统手术相比，具有切口小、痛苦小、恢复快等优点，深受广大患者的欢迎，尤其是术后瘢痕小，符合美学要求，易被患者和家属接受。而常规开放式胆总管切开探查切口为15～20 cm，创伤大，术后瘢痕明显，不易被患者接受。

3.3 腹腔镜联合应用胆道镜治疗胆总管结石的适应证与适应证：经过临床研究证明，胆道结石的治疗过程中，腹腔镜联合应用胆道镜治疗胆总管结石效果明显，但是，目前对双镜联合治疗胆总管结石的适应证还没有统一的标准。适应证：术前超声CT检查或造影明确的胆总管结石，无胆管狭窄的肝内胆管结石，伴轻度黄疸和胆囊炎，无严重腹腔粘连，无严重心肺等基础疾病者。目前认为腹腔镜联合应用胆道镜治疗胆总管结石的主要适应证有：同时存在肝内胆管结石或肝内外胆管狭窄，重症胆管炎，Mirrizzi综合征，胆囊三角韧带严重粘连，无法解剖胆总管；胆囊及胆管恶变者。

术前的充分检查和分析及合适的病例选择增加了手术的成功率，同时降低了中转开腹概率，进而减少了对患者中转开腹的二次创伤。尤其对一期缝合胆总管的患者，术中的充分评估可以减少术后并发症的发生。

我们认为腹腔镜联合应用胆道镜胆总管探查一期缝合术的适应证：①胆总管直径≥1.0 cm，术前检查明确胆总管下段无狭窄，无肝内胆管结石残留，不伴有急性重症胰腺炎及重症胆管炎。②胆道镜探查明确胆总管结石已完全取出，十二指肠远端通畅，十二指肠乳头无水肿及狭窄。

胆总管结石的微创治疗方法很多。胆总管结石70%～90%均可采用微创外科技术完成，治疗成功率已达97.79%[2]。目前腹腔镜下胆总管探查取石术治疗胆总管结石已被临床医师所接受。腹腔镜胆道探查术和传统开腹手术治疗胆总管结石的疗效和安全性，为其在临床上的广泛应用提供依据。我们认为腹腔镜联合应用胆道镜治疗胆总管结石需注意以下几方面：①病例的选择合理和术前的严格评估：术前行B超、腹部CT及MRCP评估胆管结石大小、数目及部位、胆总管粗细以决定手术方式；对于合并急性重症胰腺炎或重症胆管炎、十二指肠乳头水肿明显者需放弃一期缝合；②术中应用胆道镜仔细探查肝内外胆管，确保结石取尽，如果胆管有结石残余或存在肝内胆管结石者，需留置T管5～7周；③行一期胆总管缝合的病例时针距一般2～3 mm；防止胆瘘发生；④术后常规放置腹腔引流管。

总之，只要严格掌握手术适应证，具备娴熟的腹腔镜及胆道镜操作技术，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石安全有效，可作为治疗胆总管结石的常规术式。

[1] Reshetnyak VI.Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis[J].World J Hepatol,2012,4(2):18-34.

[2] 于江涛,黄强,王军.腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较[J].安徽医科大学学报,2012,47(5):615-617.

[3] 何光平.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J].南方医科大学学报,2010,30(8):1998-1999.

R616.2

B

1671-8194（2014）34-0157-02