腹腔镜脾切除术治疗35例外伤性脾破裂效果观察

马安新

腹腔镜脾切除术治疗35例外伤性脾破裂效果观察

马安新

目的 观察腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的手术效果。方法 回顾35例外伤性脾破裂行腹腔镜脾切除术患者的住院病历, 分析手术效果。结果 35例外伤性脾破裂患者手术顺利, 手术过程中无中转开腹或死亡病例, 手术时间91～165 min, 平均(108.9±10.5)min；术中出血250～1300 ml, 平均(534.5±54.6)ml；所有患者术后无继发感染和再出血等并发症发生。结论 腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂效果确切, 具有手术时间短、创伤小和术后并发症低等优势, 符合微创手术理念, 值得临床对手术方法继续优化和推广使用。

腹腔镜；脾切除术；外伤性脾破裂

作为腹部实质性脏器, 脾破裂约占腹部闭合性损伤的30%左右, 传统开腹脾切除术需较大肋缘下切口或经腹直肌切口, 对腹壁解剖结构和内环境破坏较大［1］。随着腹腔镜技术的不断发展和腹腔镜器械的更新换代, 腹腔镜技术已经被广泛应用于普外科手术的治疗。作者采用腹腔镜脾切除术治疗35例外伤性脾破裂效果确切, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 资料来源于郑州市第三人民医院普外科2010年8月～2013年6月期间35例外伤性脾破裂住院患者的住院病历, 经B超和CT等检查确诊, 符合洪德飞等著《腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧》中关于外伤性脾破裂的诊断标准, 排除手术禁忌证和无法评价手术效果等患者, 其中男26例, 女9例；年龄24～57岁, 平均(36.7±6.5)岁；交通车祸致伤22例, 高处坠落伤9例, 刀刺伤4例；皮损伤Ⅰ～Ⅲ型25例, Ⅳ型10例；术前腹穿阳性29例, 腹穿阴性6例；合并四肢骨折16例, 肋骨骨折6例, 肝破裂3例。所有患者术前均无休克失代偿表现, 血流动力学指标稳定。

1.2手术方法 患者取右斜卧位, 常规气管插管静吸复合麻醉完成后, 建立CO2气腹, 控制腹部压力在13 mmHg, 采用四孔法行腹腔镜脾切除术, A孔为观察孔, 位于脐上缘10.0 mm处；B孔为主操作孔, 位于左侧腋中线10.0 mm处；C孔为第一辅助操作孔, 位于腋前线肋缘下5.0 mm处；D孔为第二辅助操作孔, 位于剑突下5.0 mm处。施术者先使用30°腹腔镜探查全腹, 将腹腔积血吸尽后确认腹腔脏器损伤情况,托起脾脏后将脾下极显露, 采用超声刀离断部分脾下极血管和脾结肠韧带, 使用三叶扇形钳将脾脏向内侧牵拉, 脾肾韧带形成一定张力后使用超声刀逐步离断脾肾韧带和脾脏膈韧带, 血管夹夹闭胃短血管近胃侧断端, 托起脾脏并显露脾蒂,自上而下分离脾动脉和脾静脉的分支血管, 然后夹闭近段并使用超声刀切断完成脾切除。施术者将切除的脾脏组织装入无菌塑料袋, 将主操作孔扩大至2.5 cm左右, 分离脾脏成小块后取出, 常规放置引流管并缝合切口完成手术。

2 结果

经腹腔镜脾切除术治疗后, 35例外伤性脾破裂患者手术顺利, 手术过程中无中转开腹或死亡病例, 手术时间91～165 min, 平均(108.9±10.5)min；术中出血250～1300 ml, 平均(534.5±54.6)ml；所有患者术后无继发感染和再出血等并发症发生。

3 讨论

医学界普遍认为外伤性脾破裂患者入院生命体征稳定,Ⅲ级以内脾脏损伤, 经补充血容量后血液流变学指标稳定,无腹腔探查禁忌证, 无严重低血压、胸部外伤和严重并发症等患者符合腹腔镜手术适应证。在体位的选择上, 腹腔镜脾切除术采用右斜卧位使术野更加开阔、清晰, 便于向前方托起脾脏和手术操作, 且右侧卧位比右斜卧位更便于主操作孔操作。

清除腹腔积血是腹腔镜脾切除术的前提, 脾周大量血液有凝结成块现象, 优先清理残留血液, 然后行腹腔探查, 排除其他脏器和组织损伤后可再清除脾周血块以充分暴露术野。脾蒂的处理是腹腔镜脾切除手术成功的关键, 若脾蒂处理不当易造成大出血而提高中转开腹率。脾蒂分支型占70%, 具有脾动脉干短和分支动脉长等特点, 而脾蒂主干型占30%,具有脾门终末动脉分支数量少且粗短等特点［2］, 根据脾蒂宽度占脾内侧表面面积区分主干型和分支型, 常规认为一级脾蒂为脾血管主干, 二级脾蒂为支配脾叶的血管, 腹腔镜下对脾蒂二级血管分支离断相对容易, 可减少血管牵拉和内膜损伤率, 从而降低术后并发症的发生。作者自下而上、从浅入深逐次分离脾动脉和脾静脉二级血管分支, 再使用血管夹夹闭二级血管分支近段, 并使用超声刀离断可降低术中出血,促进术后脏器功能的恢复［3］。若术中在脾叶血管间分离时撕破血管, 大剂量出血不仅能够影响术区视野暴露, 还可增加手术风险, 因此, 施术者在解剖时应尽量贴近脾脏分离以免将胰尾损伤造成胰瘘；若术中损伤血管壁引起出血, 施术者可使用纱布压迫止血, 然后使用吸引器暴露术野, 迅速分离并夹闭出血点近段血管；若损伤脾门血管导致出血较快, 可快速夹闭以控制出血, 然后解剖出血近段血管对应处理；若脾脏损伤严重, 出血难以控制, 或合并肝脾损伤和空腔脏器损伤, 或术野暴露困难等患者可考虑中转开腹以免延误救治。

综上所述, 腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂效果确切,具有手术时间短、创伤小和术后并发症低等优势, 符合微创手术理念, 值得临床对手术方法继续优化和推广使用。

［1］ 洪德飞,彭淑牖.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧.北京:人民卫生出版社, 2008:162-184.

［2］ 毛国昌,蔺觅,全俊杰,等.腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂18例体会.微创医学, 2011,06(3):220-222.

［3］ 何威,王卫东,吴志强,等.腹腔镜脾切除治疗外伤性脾破裂32例临床体会.广东医学, 2011,32(4):479-480.

458000 鹤壁市人民医院普外科