中国特应性皮炎诊疗指南(2014版)

中华医学会皮肤性病学分会免疫学组、特应性皮炎协作研究中心

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中国特应性皮炎诊疗指南(2014版)

中华医学会皮肤性病学分会免疫学组、特应性皮炎协作研究中心

特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病,患者往往有剧烈瘙痒,严重影响生活质量。本病通常初发于婴儿期,1岁前发病者约占全部患者的50%,该病呈慢性经过,部分患者病情可以迁延到成年,但也有成年发病者。在发达国家本病儿童中患病率可高达10%～20%。在我国,20年来特应性皮炎的患病率也在逐步上升,1998年学龄期青少年(6～20岁)的总患病率为0.70%[1],2002年10城市学龄前儿童(1～7岁)的患病率为2.78%[2],而2012年上海地区流行病学调查显示,3～6岁儿童患病率达8.3%(男8.5%,女8.2%),城市显著高于农村(10.2%比4.6%)[3]。

一、病因及发病机制

特应性皮炎的发病与遗传和环境等因素关系密切[4]。父母亲等家族成员有过敏性疾病史者,患本病的概率显著增加,遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有Th2为主介导的免疫学异常,还可有皮肤屏障功能的减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失;环境因素包括环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染原和变应原等。此外,心理因素(如精神紧张、焦虑、抑郁等)也在特应性皮炎的发病中发挥一定作用[4-5]。

特应性皮炎确切发病机制尚不清楚。一般认为是在遗传因素基础上,由于变应原进入和微生物定植(如金黄色葡萄球菌和马拉色菌),形成皮肤免疫异常反应和炎症,引发皮疹和瘙痒,而搔抓和过度洗涤等不良刺激又可进一步加重皮肤炎症。特应性皮炎的异常免疫反应涉及多个环节,如朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞对变应原的提呈、Th2为主的异常免疫反应、调节性T细胞功能障碍、IgE过度产生和嗜酸性粒细胞升高等。此外,角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质也参与了炎症反应等。非免疫性因素如神经-内分泌因素异常也可参与皮肤炎症的发生和发展[4-6]。

二、临床表现

特应性皮炎的临床表现多种多样,最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎和剧烈瘙痒。本病绝大多数初发于婴幼儿期,部分可发生于儿童和成人期。根据不同年龄段的表现,分为婴儿期、儿童期和青年与成人期三个阶段。婴儿期(出生至2岁):表现为婴儿湿疹,多分布于两面颊、额部和头皮,皮疹可干燥或渗出。儿童期(2～12岁):多由婴儿期演变而来,也可不经过婴儿期而发生。多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧,以亚急性和慢性皮炎为主要表现,皮疹往往干燥肥厚,有明显苔藓样变。青年与成人期(12岁以上):皮损与儿童期类似,也以亚急性和慢性皮炎为主,主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位,也可发生于躯干、四肢、面部、手背,大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害,部分患者也可表现为痒疹样皮疹。

特应性皮炎患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现,包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、眼睑湿疹、手部湿疹、乳头湿疹、盘状湿疹、汗疤疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、眶周黑晕、苍白脸、颈前皱褶、鼻下和耳根皱褶处湿疹、皮肤白色划痕症、出汗时瘙痒、对羊毛敏感等。此外,部分患者还同时有其他特应性疾病,如过敏性哮喘、过敏性鼻炎,部分患者有明显的异种蛋白过敏,如对部分食物蛋白(肉、蛋、奶、坚果等)或吸入物(粉尘螨、屋尘螨等)过敏。这些特征对特应性疾病的诊断都有重要价值。

约40%～80%的患者有家族过敏史,如家族成员中有特应性皮炎、过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等。家族史的询问对于特应性皮炎的诊断非常重要。部分患者特别是重度特应性皮炎可有血清总IgE升高,约40%～60%患者有外周血嗜酸性粒细胞升高,嗜酸性粒细胞升高往往与疾病的活动度相关,疾病活动期升高,经有效治疗可迅速恢复正常。

根据是否合并其他过敏性疾病,可将特应性皮炎分为单纯型和混合型,前者仅表现为皮炎,后者还合并过敏性哮喘、过敏性鼻炎和过敏性结膜炎等。单纯型又分为内源型和外源型,外源型患者有血清总IgE水平升高、特异性IgE水平升高和外周血嗜酸性粒细胞升高,而内源型上述变化不明显或缺如。内源型特应性皮炎容易漏诊,应引起重视。

三、特应性皮炎的诊断和严重性评估

如果患者表现为慢性对称性湿疹样皮炎,应当怀疑有无特应性皮炎的可能,建议检测外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、吸入过敏原、食入过敏原及斑贴试验。特应性皮炎的诊断应综合病史、临床表现、家族史和实验室检查各方面证据考虑。特应性皮炎是一种异质性疾病,表现多种多样,诊断需要一定标准。目前国外常用的诊断标准包括Hanifin和Rajka标准[7]、Williams标准[8],我国的康克非[9]等也曾提出过诊断标准。综合分析,Williams诊断标准简单易行,且特异性和敏感性与Hanifin和Rajka标准相似,适用于我国目前的临床实践需要,故本指南推荐使用。

特应性皮炎Williams诊断标准[8]:主要标准:皮肤瘙痒。次要标准:①屈侧皮炎湿疹史,包括肘窝、腘窝、踝前、颈部(10岁以下儿童包括颊部皮疹);②哮喘或过敏性鼻炎史(或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史);③近年来全身皮肤干燥史;④有屈侧湿疹(4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹);⑤ 2岁前发病(适用于4岁以上患者)。确定诊断:主要标准+3条或3条以上次要标准。

特应性皮炎有典型表现者诊断并不困难,但临床上有部分患者表现不典型,勿轻易排除特应性皮炎的诊断,应当仔细检查和问诊,必要时进行长期随访。

特应性皮炎的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、非特应性湿疹、单纯糠疹、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、Wiskott-Aldrick综合征、特应性皮炎样移植物抗宿主病等。

特应性皮炎严重度的评价方法较多,常用的有特应性皮炎评分(SCORAD)、湿疹面积和严重程度指数评分(EASI)、研究者整体评分法(IGA)、瘙痒程度视觉模拟尺评分(VAS)等。临床上也可采用简单易行的指标进行判断,如:轻度为皮疹面积小于5%;中度为5%～10%,或皮疹反复发作;重度为皮损超过10%体表面积,或皮炎呈持续性,瘙痒剧烈影响睡眠。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。

四、治疗

特应性皮炎是慢性复发性疾病,治疗的目的是缓解或消除临床症状,消除诱发和(或)加重因素,减少和预防复发,提高患者的生活质量。正规和良好的治疗可使特应性皮炎的症状完全消退或显著改善,患者可享受正常生活。

(一)患者教育:患者教育十分重要,医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。医生和患者应建立起长期和良好的医患关系,互相配合,以获得尽可能好的疗效。患者内衣以纯棉、宽松为宜;应避免剧烈搔抓和摩擦;注意保持适宜的环境温度、湿度,尽量减少生活环境中的变应原,如应勤换衣物和床单、不养宠物、不铺地毯、少养花草等;避免饮酒和辛辣食物,避免食入致敏食物,观察进食蛋白性食物后有无皮炎和瘙痒加重。医生还应向患者解释药物使用的方法、可期望疗效和可能的副作用,并提醒患者定期复诊等。良好的患者教育可明显提高疗效[10]。

(二)基础治疗:

1.沐浴:基础皮肤护理对特应性皮炎的治疗非常重要,沐浴有助于清除或减少表皮污垢和微生物,在适宜的水温(32～40℃)下沐浴,每日1次或两日1次,每次10～15 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品,其pH值最好接近表皮正常生理(pH约为6)。皮肤明显干燥者应适当减少清洁用品的使用次数,尽量选择不含香料的清洁用品。沐浴结束擦干皮肤后即刻外用保湿剂、润肤剂[11]。

2.恢复和保持皮肤屏障功能:外用润肤剂是特应性皮炎的基础治疗,有助于恢复皮肤屏障功能[12-14]。润肤剂不仅能阻止水分蒸发,还能修复受损的皮肤,减弱外源性不良因素的刺激,从而减少疾病的发作次数和严重度[15]。每日至少使用2次亲水性基质的润肤剂,沐浴后应该立即使用保湿剂、润肤剂,建议患者选用合适自己的润肤剂[16]。

(三)外用药物治疗:

1.糖皮质激素:局部外用糖皮质激素(以下简称激素)是特应性皮炎的一线疗法。外用激素种类多,经济、方便,疗效肯定,但应在医生指导下进行。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的激素制剂,以快速有效地控制炎症,减轻症状。外用激素强度一般可分为四级[17],如氢化可的松乳膏为弱效激素,丁酸氢化可的松乳膏、曲安奈德乳膏为中效激素,糠酸莫米松乳膏为强效激素,卤米松和氯倍他索乳膏为超强效激素。一般初治时应选用强度足够的制剂(强效或超强效),以求在数天内迅速控制炎症,一般为每日2次用药,炎症控制后逐渐过渡到中弱效激素或钙调神经磷酸酶抑制剂;面部、颈部及皱褶部位推荐使用中弱效激素,应避免长期使用强效激素。激素香波或酊剂可用于头皮。儿童患者尽量选用中弱效激素,或用润肤剂适当稀释激素乳膏。肥厚性皮损可选用封包疗法,病情控制后停用封包,并逐渐减少激素使用次数和用量[18]。急性期病情控制后应逐渐过渡到维持治疗,即每周使用2～3次,能有效减少复发[19]。长期大面积使用激素应该注意皮肤和系统不良反应。

由于部分患者对外用糖皮质激素心存顾虑,甚至拒绝使用。医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等,应当让患者了解外用药的皮肤吸收非常少(一般为1%～2%),系统吸收更少,这可使患者消除顾虑,提高治疗的依从性。

2.钙调神经磷酸酶抑制剂:此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用,有较强的抗炎作用,对特应性皮炎有较好疗效,多用于面颈部和褶皱部位。钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏,吡美莫司乳膏多用于轻中度特应性皮炎[20],他克莫司软膏用于中重度特应性皮炎,其中儿童建议用0.03%浓度,成人建议用0.1%浓度。0.1%他克莫司软膏疗效相当于中强效激素。钙调神经磷酸酶抑制剂可与激素联合应用或序贯使用,这类药物也是维持治疗的较好选择,可每周使用2～3次[21],以减少病情的复发。不良反应主要为局部烧灼和刺激感,可随着用药次数增多而逐步消失。

3.外用抗微生物制剂:由于细菌、真菌定植或继发感染可诱发或加重病情,对于较重患者尤其有渗出的皮损,系统或外用抗菌素有利于病情控制,用药以1～2周为宜,应避免长期使用。如疑似或确诊有病毒感染,则应使用抗病毒制剂。

4.其他外用药:氧化锌油(糊)剂、黑豆馏油软膏等对特应性皮炎也有效,生理氯化钠溶液、1%～3%硼酸溶液及其他湿敷药物对于特应性皮炎急性期的渗出有较好疗效,多塞平乳膏和部分非甾体抗炎药物具有止痒作用。

(四)系统治疗:

1.抗组胺药和抗炎症介质药物:对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎等合并症的患者,可选用第一代或第二代抗组胺药,其中第一代抗组胺药由于可通过血脑屏障有助于患者改善瘙痒和睡眠。其他抗过敏和抗炎药物包括血栓素A2抑制剂、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂等。

2.系统抗感染药物:对于病情严重(特别是有渗出者)或已证实有继发细菌感染的患者,可短期(1周左右)给予系统抗感染药物,可选用红霉素族、四环素族或喹诺酮类抗菌素,尽量少用易致过敏的抗菌药物如青霉素类、磺胺类等。合并疤疹病毒感染时,可加用相应抗病毒药物。

3.糖皮质激素:原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的患者可短期应用,病情好转后应及时减量,直至停药,对于较顽固病例,可将激素逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用激素,以防止激素的副作用,病情控制后减量勿过快,减药或停药过快可导致病情反跳。

4.免疫抑制剂:适用于病情严重且常规疗法不易控制的患者,以环抱素应用最多,起始剂量2.5～ 3.5 mg·kg-1·d-1,分2次口服,一般不超过5 mg·kg-1·d-1[22],病情控制后可渐减少至最小量维持[23]。环抱素起效较快,一般在治疗6～8周可使患者疾病严重程度减轻55%[24],但停药后病情易反复[25]。用药期间应监测血压和肾功能,如能监测血药浓度更好,用药期间建议不同时进行光疗。甲氨蝶呤为常用免疫抑制剂,方法为每周10～15 mg,可顿服,也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50～100 mg,可先从小剂量开始,用药期间严密监测血象,若有贫血和白细胞减少,应立即停药。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证,并且应密切监测不良反应。

5.其他:甘草酸制剂、钙剂和益生菌可作为辅助治疗。生物制剂可用于病情严重且常规治疗无效的患者。

(五)中医中药:应根据临床症状和体征,进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。

(六)紫外线疗法:紫外线是治疗特应性皮炎的有效方法,窄谱中波紫外线(NB-UVB)和UVA1安全有效,因而使用最多,也可用传统的光化学疗法(PUVA),但要注意副作用。光疗后应注意使用润肤剂。6岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法。

(七)特应性皮炎治疗中的医患配合与注意事项:在特应性皮炎的诊疗过程中,应当十分注意医患配合,应建立起良好的医患关系。医生应注意患者(包括患者家属)教育,在首次接诊患者时,应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估,确定治疗方案,力争在短期内控制疾病;在随后的随访中医生应当仔细观察患者的病情变化,及时调整治疗方案。患者应当积极配合医生的治疗,并在“衣、食、住、行、洗”各方面注意防护,尽量避免接触诱发疾病加重的因素,应定期复诊和长期随访,学会观察病情变化,及时向医生反馈,不随意停药或减药。如果遇到疗效不佳或病情加重的情况,医生应及时分析原因,采取针对性措施,经数次调整方案仍然无效者应及时请上级医生会诊,以免延误病情。病情缓解后要进行维持治疗,可每周2～3次外用激素或钙调磷酸酶抑制剂。由于诊断和治疗手段越来越进步,许多特应性皮炎患者能够得到及时和正确的诊治,绝大多数患者能够获得良好控制。

附SCORAD评分法:A/5+7B/2+C。其中A为皮损面积:成人的头颈部、上肢各9%,躯干前、后各13.5%,下肢各22.5%;14岁以下儿童头颈部、上肢各9%,躯干前、后和下肢各18%;2岁以下儿童头颈部为17%,上肢各9%,躯干前、后各18%,下肢各12%;以1%的面积为1分。B为皮损严重程度,包括6项体征:红斑、丘疹(或)水肿、渗出(或)结痂、表皮剥脱、苔藓化、皮肤干燥(评价未受累皮肤)。根据皮损轻重程度,评分标准为0～3四级评分法;C为瘙痒和影响睡眠程度:按最近3昼夜平均来分,每项各评分为0～10分(视觉模拟尺)。总分范围为0～103分。在临床使用中,可以根据总分来确定疾病的严重程度,0～24分为轻度,25～50分为中度,51～103分为重度。

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2014-02-10)

(本文编辑:颜艳)

特应性皮炎是皮肤科的常见疾病之一,对患者生活质量有明显影响。我国特应性皮炎的患病率20年来逐渐上升。为了规范特应性皮炎的诊断和治疗,中华医学会皮肤性病学分会免疫学组于2008年制定了我国第1版特应性皮炎诊疗指南,指南发表6年来,国内外有关特应性皮炎的发病机制、治疗理念、治疗方法和药物都有了显著变化。为此,中华医学会皮肤性病学分会组织免疫学组和特应性皮炎协作研究中心的专家对2008版指南进行了修订,希望有助于我国皮肤科医生在临床实践中的学习和应用。本指南非强制性,且在今后将不断补充和修订。参加指南制定者(以姓氏拼音为序):毕志刚、邓丹琪、杜娟、冯爱平、顾恒、郭在培、郝飞、金江、陆东庆、陆前进、李惠、李邻峰、李巍、刘彦群、刘玲玲、卢彬、吕新翔、林有坤、马琳、农祥、潘萌、邱湘宁、宋志强、涂彩霞、汤建萍、王培光、夏济平、徐金华、肖汀、谢志强、杨慧敏、杨玲、姚志荣、姚煦、赵辨、赵明、张建中、张小鸣、张理涛、张峻岭、朱莲花、朱武。

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.018

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