腹膜透析患者残余肾功能的影响因素及保护策略

沈立婷,崔 燕 综述,崔明姬 审校

(吉林大学第一医院 肾病内科，吉林 长春130021；2.吉林大学第一医院 二部肾内科)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗终末期肾病(end stage renal diseases,ESRD)的替代疗法之一。残余肾功能(residual renal function,RRF)是指肾组织受损后尚健存的清除及内分泌功能。有RRF的PD患者其残肾清除率明显高于无RRF患者，多项研究已做了相关报道。保护RRF能够有效的提高透析患者的生活质量。然而，随着腹膜透析时间的延长，RRF逐渐下降。本文就有关影响残余肾功能下降的各种因素及保护策略作一综述。

1 残余肾功能的重要性

1.1 残余肾功能与中分子物质的清除

机体对溶质的清除作用中，残余肾比腹膜本身占有更重要的地位。RRF的存在,能有效地清除机体产生的多种毒素、中分子及小分子物质。NECOSAD研究表明[1]，残余肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GRF)每周增加10L/1.73 m2，患者的死亡率降低12%、技术失败率降低10%，由此可见RRF对于PD患者的重要性。

1.2 残余肾功能与营养状态

尿毒症行PD治疗的患者易出现营养不良，其中无尿患者的高发生率尤为突出。在长期规律的透析过程中RRF逐渐丧失，反应营养状况的指标如血白蛋白、血前白蛋白等也会明显下降。据欧美一项对224例连续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者的观察分析[2],在平均透析30个月后，33%的患者出现了轻、中度的营养不良,8%出现重度营养不良。

1.3 残余肾功能与死亡率

Maiorca等在1995年首先发表了RRF的存在明显有利于PD患者存活的相关报道；临床统计发现，无尿的腹膜透析患者心血管事件多、死亡率高。Bargman等[3]对CANUSA研究资料做了进一步分析，发现患者残存GFR每增加5L/(周·1.73 m2)死亡率降低12%,尿量每增加250 ml死亡率可以降低36%。

1.4 残余肾功能与容量控制

PD患者容量超负荷极其常见[4]，有报道称25%的CAPD患者有容量超负荷表现,其中100%出现外周水肿,83%存在高血压。研究表明GFR<2 ml/min的PD患者容量负荷明显重于GFR>2 ml/min的患者，说明了RRF对PD患者容量控制的重要性。

1.5 残余肾功能与腹膜透析充分性

在清除毒素方面，拥有RRF比腹膜透析本身更为重要。Bammens等[5]的一项研究证实，提高PD清除率对于RRF减退患者清除水溶性小分子物质有促进作用，对于清除中分子和与其他蛋白结合的毒素却无明显效果。文献报道，当残余肾功能>2 ml/min时，经残肾排出的毒素超过总清除量的45%，当残余肾功能<2 ml/min时，残肾对毒素的排出量却不足15%。

2 腹膜透析患者残余肾功能的影响因素：

2.1 原发疾病的进展

导致ESRD的原发病很多，例如各种类型的肾炎、肾病综合征、糖尿病、狼疮性肾炎等，其致病机制也各不相同，若原发病未得到控制，那么原有疾病对肾脏的损伤就会持续存在。例如以糖尿病为原发疾病的PD患者，虽然已接受透析治疗,但腹透液含糖量较高使得血糖控制更加艰难，若仍不加强自身对血糖的严格控制，那么肾脏病变就会继续发展。另外，比如未得到控制的血管炎、处于活动期的狼疮性肾炎以及梗阻未解除的慢性梗阻性肾病，即使得到了相应的肾脏替代治疗，但RRF仍会很快丧失。

2.2 高血压

高血压是RRF快速下降的重要危险因素，收缩压越高RRF下降越明显。高血压时，残存肾组织的高灌注状态较明显，长期作用下肾小动脉管壁增厚、管腔狭窄,引起残存肾的缺血性改变,肾素-血管紧张-醛固酮系统继而被激活,相邻肾组织进一步出现高灌注，如此恶性循环最终造成RRF的下降。同时，高血压会引起肾组织细胞外基质增生,发展为肾硬化[6-7]。有研究证实[8]，透析患者平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)的升高与尿量的减少与有关，MAP>105 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)的患者其残余肾单位的毒素清除率低于MAP<105 mmHg的患者。

2.3 感染

感染是导致PD患者死亡的重要原因之一，肺部和腹腔为最常见的感染部位。感染可引起RRF的快速下降、透析不充分，究其原因可能与致病菌产物激活巨噬细胞产生肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素-8等物质，通过血液循环引起残余肾组织发生免疫反应，从而加重肾脏病变有关。

2.4 高脂血症

高脂血症是一个能够引起慢性肾脏疾病进展却常被临床忽视的重要因素。研究表明[9],血脂蛋白可以促进肾脏系膜细胞的增殖,还能够引起系膜细胞产生肿瘤坏死因子及血小板活化因子等,导致肾小球损害加重。单纯的脂质异常对肾脏的损害并不十分严重,但对于RRF明显下降的ESRD患者,尤其是合并有糖尿病、高血压等其他肾损害危险因素时，肾脏损害加重,功能减退加速。

2.5 腹膜透析液生物相容性及浓度

进行PD治疗时，应用生物相容性较好的腹膜透析液，既能减轻腹膜损伤、抑制腹膜纤维化，又可以保护RRF。传统的腹透液以葡萄糖为渗透剂、乳酸盐为缓冲剂，但其具有高糖、高渗、低pH值、高糖基化终产物及高葡萄糖降解产物等生物不相容性，长期使用可引起腹膜纤维化[10]。若透析方案不当，如长期或不合理的使用高渗透析液可加重残肾缺血性损害，继而导致RRF下降。

2.6 药物

腹膜炎是PD患者极易出现的严重并发症，治疗感染时若抗生素使用不合理，应用肾毒性药物，如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素及二性霉素V等，也能加重肾组织损伤，促进残肾功能恶化。

2.7 高蛋白饮食

ESRD患者高蛋白饮食会加重肾脏负担，诱发肾组织内炎症介质的释放，导致RRF下降。PD患者，国内的蛋白推荐量是0.8-1.2 g/(kg·d),摄入过多蛋白类物质会促进蛋白质的分解,加重酸中毒及毒素潴留,且蛋白在肾脏排泄与重吸收过程中亦可诱发炎性介质的释放,致残余肾组织进一步损伤。Kanno[11]认为：有尿的CAPD患者按0.8 g/(kg·d)标准摄入蛋白，在减少营养不良发生的同时可以很好的保护RRF。

3 保护残余肾功能的保护策略

ESRD患者在接受腹膜透析治疗后，随着透析时间的推移,在各种影响因素的作用下，RRF逐渐下降，生存质量、营养状况及死亡率受到了严重影响。因此，保护腹膜透析患者残余肾功能刻不容缓。保护RRF，积极控制原发病为首要措施；其次，将血压控制在正常范围，有利于延缓肾衰的进展,保护PD患者RRF和维持透析的充分性，同时能减少心血管事件的发生率；也可应用肾素-血管紧张素系统阻断剂延缓RRF下降，降压过程中一定要避免低血压或低血容量对残肾组织的缺血性损害。低蛋白饮食联合口服α-酮酸类药物可延缓透析患者RRF，有研究称，规律PD患者每日摄入的蛋白总量为0.65 g/kg加上腹透液中丢失的蛋白量，能够维持氮平衡的同时又不增加透析负荷。尽量避免使用肾毒性药物或行造影检查，无残余肾功能的PD患者更应注意避免以上操作。重视高血脂对RRF的不利影响，低脂饮食、适当应用降脂药物。对于腹膜透析患者，应用中性、更接近生理pH值，低葡萄糖降解产物的腹透液，因其具有更好的生物相容性，能显著增加患者的尿量，所以更有利于RRF的保护[12]。

综上所述，对于终末期肾病接受腹膜透析患者来说，RRF决定患者的生活质量和生存率，因此，临床上应进一步提高RRF的认识，关注RRF的各种影响因素，采取针对性的预防措施。

作者简介：沈立婷(1987-)，女，吉林大学第一医院在读硕士研究生，研究方向：主要研究慢性肾衰竭临床与血液净化；崔燕，吉林大学第一医院肾内科医师；崔明姬，硕士研究生导师，副教授。

参考文献：

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[3]Bargman JM,Thorpe KE,Churchill DN.Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy ofdialysis:a reanalysis of the CANUSA study[J].J Am Soc Nephrol,2001,12(10):2158.

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[12]Kim S,Oh J,Kim S,et al.Benefits of biocompatible PD fluid for preservation of residual renal function in incident CAPD patients:a 1-year study[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24:2899.