微血管减压术治疗面肌痉挛230例临床分析

侯前亮

面肌痉挛［1］（facial spasm）又称面肌抽搐或半侧颜面痉挛，是指一侧面包肌肉阵发性、节律性抽搐、痉挛或强直性发作。由眼轮匝肌开始，逐步向下扩大，波及口轮匝肌和面部表情肌，严重者引起面部疼痛，影响视觉、语言和睡眠，有数天至数月的发作间期。病人病情进展缓慢，不危及生命，但严重影响病人的生活质量。目前面肌痉挛病因不明，但多数学者认为面神经根部受到微血管压迫是面肌痉挛的主要原因［2，3］，行微血管减压术（microvascular decompression，MVD）已被大多数学者认同，且治愈率高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2007年1月—2013年11月收治的面肌痉挛病人230例，男62例，女168例；年龄32岁～68岁，平均46岁；其中左侧痉挛157例，右侧痉挛73例；病程2 年～45 年。病人症状均为抽搐由眼轮匝肌开始，逐步向下扩大，波及口轮匝肌和面部表情肌，均有口服卡马西平等药物、局部封闭、局部理疗等治疗经历，均疗效不佳或无效。术前均常规行头颅MR 检查，排除桥小脑角肿瘤或炎症、桥脑肿瘤、脑干炎症等引起的继发性面肌抽搐。

1.2 治疗方法 手术采用乙状窦后入路，头部前屈下垂15°，向健侧旋转10°，切口长约5cm，做一直径约2.5cm 的骨孔，外侧平行乙状窦，“⊥”状打开硬膜，充分释放脑脊液至小脑自然塌陷，辨认后组颅神经，向上显露第四脑室侧隐窝脉络丛，抬起小脑绒球，可见面听神经及脑干，于面神经REZ 区寻找和辨识责任血管，锐性分离责任血管蛛网膜，使其完全游离，并用Teflon垫开以达到减压的目的，严密缝合硬膜，关闭切口。

2 结 果

2.1 术中情况 血管和神经存在压迫或接触关系，即认为是责任血管。本组230例术中均发现存在责任血管。小脑前下动脉压迫96 例，小脑后下动脉压迫82例，椎动脉压迫11例，静脉压迫6例，小脑前下动脉和小脑后下动脉共同压迫23例，小脑前下动脉和椎动脉共同压迫12例。其中责任血管位于面神经出脑干区（REZ区）223例，责任血管位于面神经脑池段7例。

2.2 术后情况 本组术后161 例抽搐立刻消失，57例抽搐明显减轻，12例无效，无效病例中10例观察3个月至1年逐渐痊愈。术后出现面瘫21例，在出院后半年内均恢复至术前水平；听力障碍9例，观察半年内6例好转，3例听力完全丧失；脑脊液漏10 例，其中3例存在局部加压包扎，腰大池持续引流后缓解，7例出现严重的脑脊液漏，选择二次手术治疗；术后头痛、头晕16例，其中12例与病人不遵医嘱早期下床活动有关，经休息治疗后均在1个月～3个月症状消失。

3 讨 论

3.1 手术相关 ①骨孔：骨孔在二腹肌沟后端处，外缘暴露乙状窦后缘，尽可能贴近颅底方向，上缘抵达横窦，但不用暴露。这样可以减少对小脑的牵拉损伤。②释放脑脊液：锐性打开桥小脑角池的蛛网膜缓慢释放脑脊液，至小脑自然塌陷。注意释放的速度，过快可能桥静脉断裂，引起硬膜下血肿。③小脑的保护：术中用薄明胶海绵＋薄棉条保护脑组织，主张术中的“零牵拉”技术［4］，小脑释放脑脊液后自然塌陷，不用闹压板，术中也用达到暴露颅神经的目的。④蛛网膜的处理：术中均使用锐性分离蛛网膜，术中尽可能不使用双极电凝。⑤面神经的暴露：术中先暴露后组颅神经，向上可见第四脑室侧隐窝脉络丛，轻抬小脑绒球，可见脑干及面神经根部。术中应避免反复抬起小脑绒球，引起脑肿胀，可能影响手术和引起术后并发症。⑥岩静脉：岩静脉主要收集小脑上面前部，小脑岩部，桥脑腹面外侧，延髓的静脉，汇入岩上窦，术中断岩静脉可能引起脑干和小脑的梗死或出血，手术区域的血肿等并发症［5］，可能二次手术，严重时引起死亡。术中的“零牵拉”技术，可以有效避免岩静脉的损伤，一旦发生岩静脉破裂出血，均可用明胶海绵压迫止血，不要电凝切断。⑦责任血管的处理：MVD 手术成功的关键在于术中正确的判断责任血管和成功减压［6，7］，责任血管一般呈襻状压迫面神经出脑干区，充分分离周围蛛网膜，血管很容易离开神经，用Teflon棉垫开。椎动脉压迫时，由于椎动脉粗大，弹性好，搏动大，分离蛛网膜后仅将Teflon棉垫与血管和神经之间，术后症状不能改善或很容易复发。本研究采用与椎动脉两端垫入Teflon棉使其离开面神经，偏向颅底，再以Teflon棉＋脑耳胶将椎动脉固定于颅底硬膜，本组11例椎动脉压迫病人，均用此种方法，取得良好疗效。术中是静脉压迫时，较粗的静脉多可分离垫开，直径＜1cm 的静脉血管往往很难分离，术中采用小功率电凝后切断，本组6例静脉压迫病人中，其中4例为＜1cm 的静脉压迫，均给予电凝后切断，术后均无并发症。⑧缝合硬膜：硬膜的严密缝合是预防术后脑脊液漏的重要方法，但硬膜存在张力，很难做到严密缝合，本组采用部分肌肉减张缝合，以无脑脊液溢出为标准，术后采用此种方法均无脑脊液漏发生。

3.2 术后相关 ①面瘫：可能同术中责任血管分离时的操作有关，术中精细的显微操作，不用电凝双极，可以有效减少损伤，面瘫多为暂时性的，本组21例术后出现面瘫，均在半年内恢复。②听力障碍：王建莉等［8］分析听力障碍的主要原因：听神经热损伤；听神经机械损伤伴水肿；内听动脉损伤；乳突开放使脑脊液从气房处流入中耳鼓室积液引起传导性耳聋。术中的“零牵拉”技术、不用电凝双极、术中的精细操作、抬起小脑绒球时避免过分和反复，可有效减少听力障碍的发生。本组9例听力障碍，6例半年内好转，3例听力完全丧失者其中1例为明确的内听动脉损伤，余2例未能发现明确原因。③脑脊液漏：脑脊液漏的发生原因：硬脑膜不能严密缝合；乳突气房封闭不严；关闭切口时缝合不严。本研究采用加用部分肌肉减张缝合，可以使硬膜层不漏脑脊液。本组10 例脑脊液漏，7 例二次手术，7例均在首次手术时认为没有打开乳突气房，二次手术时发现乳突气房为线状开放，术中充分开放乳突气房有利于骨腊对乳突气房的封闭；最后就是关闭切口时的严密缝合。采用加用部分肌肉减张缝合硬膜和乳突气房充分开发骨腊封闭后，未有脑脊液漏病例发生。④头痛、头晕：术中的“零牵拉”技术，精细的操作，关闭切口时的充分冲洗至冲洗液清亮，术后遵医嘱前3d绝对卧床对于术后头痛、头晕的预防均有作用。⑤延迟治愈：在治疗中发现术后病人短期内抽搐不缓解，术后3个月至1年抽搐逐渐减轻至消失的现象，查阅相关文献后称为延迟治愈。7例发生严重脑积液漏的二次手术病人中4例因术后抽搐不缓解，二次手术时重新探查面神经，在其REZ区及脑池段均未发现新的责任血管，原责任血管减压充分，4例病人抽搐均在观察3个月至1年的时间段内缓解，本组12例术后短期内无效病人，其中10 例在观察期间病人逐渐痊愈，1年后仅2例证实无效，1例选择二次手术，术中发现责任血管复位，重新减压后取得良好效果，1例拒绝再次手术。延迟治愈的现象确实存在，首次MVD 治疗无效后，不要急于行二次手术，可以观察1年时间，证实确实无效后，可再次行手术治疗。

微血管减压术是治疗面肌痉挛的有效治疗方法，且治愈率高。手术成功的关键是责任血管的发现和充分的减压，手术中对责任血管的处理尤为重要。术中的“零牵拉”技术、不用电凝双极、术中的精细操作、抬起小脑绒球时避免过分和反复，加用部分肌肉减张缝合硬膜和乳突气房充分开发骨腊封闭等措施可有效减少术后并发症的发生。术后短期内无效的病人，不应急于在短期内行二次手术，有可能存在延迟治愈，观察1年后，证实首次手术无效时，可再次MVD行手术治疗。

［1］ 周良辅.现在神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2008：1030－1033.

［2］ Titlic M，Vrebalov－Cindro V，Lahman－Doric M，et al.Hemifacia spasm in vertebrobasilar dolichoectasia［J］.Acta Neurol Belg，2006，106：23－25.

［3］ Mustafa MK，van Weerden TW，Mooij JJ.Hemifacial spasms cause by neurovascular compression［J］.Ned Tijdschr Geneeskd，2003，147：273－277.

［4］ Zhao WG，Shen JK，Cheng K，et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm－technical notes and complication prevention：Experience pf 38cases［J］.Journal of Shanghai Second Medical University，2003，15（1）：50－53.

［5］ 肖红波，鲁艾林.岩上静脉临床解剖及进展［J］.江苏医药，2011，37（12）：550.

［6］ 倪红斌，梁维邦，徐武，等.显微手术治疗面肌痉挛合并三叉神经痛（附7例分析）［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2009，14（3）：103－104.

［7］ Sindou MP，Polo G，Fischer C，et al.Neurovascular conflict and hemifacial spasm［J］.Suppl Clin Neurophusiol，2006，58：274－281.

［8］ 王建莉，郭京，刘如恩，等.微血管减压术治疗面肌痉挛致术后听力障碍临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12（3）：141－142.