LASIK术后角膜外伤诊治分析

张纪卫 刘子彬

LASIK术后角膜外伤诊治分析

张纪卫 刘子彬

准分子激光原位角膜磨镶术（1aserinsitu keratomi1eusis，LASIK）作为一种有效、快捷的近视治疗方法，已被越来越多的人群认可并接受。其具有手术效果确切、安全性高、术后反应时间短、视力提高明显等优点。但作为一种手术治疗方法，同时也存在术中及术后并发症[1]，随着接受此手术治疗人群的增加，术后角膜瓣相关并发症也有所增加[2]。现对因眼外伤致LASIK术后角膜瓣移位患者的诊治情况作一回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008-01—2013-01临安市人民医院收治的因眼外伤致LASIK术后角膜瓣移位的46例患者（46眼），男31例，女15例，年龄18～42（25.4± 1.2）岁。其中最短距LASIK术后3h，最长距LASIK术后10年。发病至来院就诊时间1h～1个月；就诊时视力0.05～0.1者38例，0.1～0.2者5例，0.3～0.5者3例；其中45例患者患眼角膜刺激症状明显，疼痛、畏光、流泪及混合充血，角膜瓣水肿、移位皱褶或翻转，另1例患者伤后1个月就诊时无明显角膜刺激症状，角膜瓣呈畸形愈合；8例患者出现不同程度角膜上皮植入。

1.2 治疗方法 患者就诊后确诊为角膜瓣移位，及时在显微镜下行角膜瓣移位复位术，倍诺喜表麻下常规消毒铺巾，开睑器小心开睑，以林格液25m1（20万U阿米卡星/500m1）冲洗结膜囊。虹膜恢复器沿着角膜瓣边缘或游离处创口从板层角膜上钝性分离，移位范围较少者以虹膜恢复器轻轻刮掻角膜瓣基质床及角膜瓣基底，随后大量林格液冲洗，防止异物及上皮残留；移位范围较大者将角膜瓣全部分离，刮掻后再次冲洗；上皮植入明显者，刮掻角膜基质床时较前稍加用力，冲洗后海绵棒棉签吸净角膜基质床水分后于0.01%丝裂霉素C棉片湿敷2min；角膜瓣皱褶明显者，用虹膜恢复器将角膜瓣完全展开，必要时用0.9%氯化钠溶液将明显皱褶角膜泡软后再复位；所有患眼角膜瓣均对位平整，海绵棉签吸干瓣下水分并抚平，复位后虹膜恢复器整理角膜瓣边缘，吸出瓣下水分，使角膜瓣与基质床完全黏附。术后对移位1/3以上患者行患眼加压包扎，术后第3天打开包扎带改为戴角膜接触镜，同时给予可乐必妥眼液及氟美瞳眼液滴术眼4次/d，持续1周；其他患者戴角膜接触镜，第3天取出，余治疗同上。

1.3 结果 术后第3天，1例患者视力提高至0.3，23例提高至0.5，13例提高至0.6，9例提高至0.8；角膜瓣均复位良好，无再皱褶、移位，无明显角膜刺激症。术后1周，1例视力提高至0.4，42例提高至0.8～1.0，3例提高至1.2，角膜刺激症均完全消失。1例出现角膜上皮植入患者治疗1周后复查无再角膜上皮植入，视力提高至0.8。随访1个月，所有患眼角膜瓣均复位良好、无角膜上皮植入。

2 讨论

LASIK作为一种风险小、安全性高及其可预测性治疗近视的最有效方法，在我国已经开展十余年，术后患者视力得到良好的矫正。其治疗原理是应用准分子激光切削角膜中央区基质（相当于去除一凸透镜）使至变平，屈光力减弱，从而达到矫正近视[3]。随着LASIK术式的推广及普及，较多的年轻近视患者选择LASIK作为治疗近视摘掉眼镜的最佳途径，同时不可避免出现一些与其相关的并发症，其中角膜瓣移位已引起越来越多的重视[4]。

角膜瓣移位是LASIK术后外伤中最常见的并发症，应行急诊角膜瓣复位术，手术治疗的关键是术中彻底清除层间增生上皮细胞及异物，并进行良好的角膜瓣复位。在治疗角膜瓣移位过程中应注意：（1）在开启角膜瓣时应沿着角膜切线方向轻轻掀起，避免角膜瓣、基质床的二次损伤，为角膜瓣的良好复位做好前提。（2）术前、术中应以大量等渗液体冲洗结膜囊、角膜瓣下、基质床，防止异物残留同时可将黏附松散的上皮细胞去除，减少上皮植入的风险。术中仔细清除角膜瓣下、基质床上异常增生的上皮细胞，可通过虹膜恢复器轻轻刮掻；对已经明显存在上皮植入者，可在搔刮后使用0.01%丝裂霉素C湿敷2min，均可有效去除植入的上皮。（3）术毕时应充分吸干角膜表面、角膜瓣边缘的水分，让角膜瓣边缘尽可能完全贴紧基质床，避免上皮细胞沿此向层间生长；对于角膜瓣边缘损伤者，可根据贴附程度，决定术后包扎方式。（4）术后对角膜瓣移位明显、角膜翻转患者给予适当加压包扎2～3d，可以使角膜瓣贴附更好，还可防止眼球运动时眼睑对角膜瓣缘的摩擦。同时进行必要的抗感染等治疗，防止感染、减轻角膜水肿。

LASIK手术是一种有创治疗方式，不可避免对角膜生理、解剖、功能产生一定影响。首先，在切削角膜瓣时必定会损伤角膜神经纤维，导致角膜感知阈值升高、敏感性下降，削弱角膜及眼部的防御机制功能[5]。有研究发现，角膜知觉在术后2周内的角膜中央及颞侧下降尤为明显，知觉愈合是由切断的基质中神经纤维再生开始，大约需要6个月或更长时间[6]。在此期间，角膜因神经纤维缺失，角膜失去神经因子的营养作用，导致角膜修复时间延长，角膜瓣固定不坚固[7]。其次，在LASIK术中角膜瓣无需缝合固定，角膜瓣边缘与基质床存在一定间隙[8]，此间隙消失需要一段时间，当在修复过程中，遭遇外力作用时，很容易撕脱，导致角膜瓣移位。最后，有报道称LASK术后1d角膜上皮细胞覆盖角膜瓣边缘伤口，术后7d角膜瓣与基质床之间形成接连牢固的上皮栓，角膜瓣与基质床之间的牢固愈合则需较长时间[9]。研究表明，LASIK术后3mo角膜瓣与基质床之间的界面基质细胞数恢复正常，但活性程度降低，术后6mo基质细胞及形态和数量均恢复正常，但角膜瓣与基质床并未牢固黏附[10]。由此可见，LASIK术后当眼部受到外力侵害时，较为脆弱的角膜及角膜瓣受伤风险成倍增加。

综上所述，为减少LASIK术后角膜瓣的损伤，提高预后视力，在LASIK术前应告知患者可出现的风险，应如何避免，尤其是运动员、战士等群体；术后若出现眼外伤应及时正规就诊，减少因就医不及时引起角膜瓣的进一步损害；角膜瓣移位后行复位手术要求术者经验丰富，应有一定的LASIK手术经验。

[1]杨渝华,方钢．LASIK治疗近视的并发症临床分析[J]．重庆医学,2004, 33(2):279-280．

[2]李培高,张宪敏,王伟,等．与角膜瓣有关的LASIK并发症的预防及处理[J]．眼视光学杂志,2002,4(2):90-91．

[3]张运海,沈建新,廖文和,等．准分子激光矫正复性近视散光的屈光学机理及应用[J]．光学精密工程,2003,11(3):291-295．

[4]贺自力．LASIK手术治疗近视早期角膜并发症分析[J]．眼科研究, 2004,22(3):250．

[5]Lee H K,Lee K S,Kim H C,et al．Nerve Growth Factor Concentration and Implications in Photorefractive Keratectomy vs Laser In Situ Keratomileusis[J]．American Journalof Ophthalmology,2005, 139(6):965-971．

[6]Steven E,Wilson M D．Laser in situ keratomileusis-induced neurotrophicepitheliopathy[J]．American Journal of Ophthalmology, 2001,132(3):405-406．

[7]Alio J L,PerezSantofja J J,Tervo T．Postoperationinflammtion,microbialcomplications,and wound healing following laser in situ keratomileusis[J]．Journal of Refractive Surgery,2000,16(05): 523-538．

[8]Patel C K,Patel C K．Later dislocation of a LASIK flap caused by a finger[J]．Archives of Ophthalmology,2001,119(07):447-449．

[9]Ivarsen A,Laurberg T,Mo ller-Pedersen T．Characterisation of corneal fibrotic wound repair at the LASIK flap margin[J]．Br J Ophthalmol,2003,87(10):1272-1278．

[10]阚丹,刘汉强．LASIK术后外伤性角膜瓣移位的发生与治疗[J]．国际眼科杂志,2007,7(5):1390-1392．

2013-06-28）

（本文编辑：欧阳卿）

311300 临安市人民医院眼科（张纪卫）；余杭区中医院眼科（刘子彬）