超声造影在肝脏占位性病变诊断中的应用及研究进展

李雅怡 综述 李 航 赵盛发 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院超声诊断科

综述

超声造影在肝脏占位性病变诊断中的应用及研究进展

李雅怡 综述 李 航 赵盛发 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院超声诊断科

超声造影在临床上应用广泛，在肝脏占位病变的诊断中也应用较多。超声造影提供的影像诊疗信息，为临床治疗肝占位性病变提供有意义的诊疗信息。然而不同病理类型的肝占位病变有不一样的超声造影表现。本文对几种较常见的肝占位病变及非手术治疗后肝占位病变的超声造影表现及其诊断价值进行综述。

肝肿瘤；肝占位病变；超声造影检查；诊断

惰性气体造影剂配以低机械指数连续成像技术，使超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）拥有增强CT或增强MRI所不具备的可实时动态显像的优势［1］，超声造影已广泛用于肝内占位性病变的诊断及鉴别诊断。我国是肝炎高发的地区，以肝炎为背景的肝恶性肿瘤的发病率一直居高不下，且呈现上升趋势，已成为威胁我国人民健康与生命的重要因素之一。近年来我国以“肝占位病变”就诊的患者越来越多，其早诊早治有利于肝恶性肿瘤的早期发现，超声造影通过动态观察超声造影剂在肝组织的强化过程，可实时观察病变组织的血流动力学变化，根据肝占位不同病理类型的血流灌注特点所致的超声造影表现而鉴别病变的性质，为临床诊断肝占位病变的性质提供更精确、更可靠的诊断依据。本文对几种较为常见的肝占位性病变及部分非手术治疗后病灶的超声造影表现及其诊断作一综述。

1 超声造影在肝恶性占位病变中的应用

1.1 原发性肝癌

原发性肝癌按组织学类型可分为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma，CCC）和混合性肝癌（mixed hepatocellular and cholangiocellular carcinoma）。

1.1.1 肝细胞癌（HCC） HCC在病理上有肝动脉-门静脉短路、局部肝动脉血流增加等发病机制。目前在超声造影中，HCC最鲜明并得到较多公认的造影特征是动脉早期呈快速均匀或不均匀增强，在门静脉期或延迟期较快消退，即为“快进快出”表现。然而在实际工作中，有部分HCC在超声造影中并不呈现上述典型表现，可表现为“快进慢出”或病灶整体增强不明显。较多学者认为这是由于肿瘤细胞高分化，病灶存在门静脉与肝动脉双重供血，造影剂可通过门静脉持续进入病灶内所致［2］。Nicolau等［3］认为部分高分化肝肿瘤细胞动脉早期无增强或等增强，可能与新生动脉血管未充分形成有关。另外，有学者认为，经TACE治疗后肝占位病变的超声造影表现亦有所改变，动脉期强化较弱，持续时间较长，在延迟期仍呈低增强，而HCC患者大多同时经历手术切除、射频消融、TACE等综合治疗。经初步研究发现，与原发性肝癌相比，复发性肝癌动脉相仍为“快进”表现，但在门静脉相持续时间较长，延迟相造影剂消退较晚。Li等［4］认为该现象的出现可能是与综合治疗后肝硬化程度加重，导致肝实质灌注强度减弱有关。丁红等［5］认为复发性肝癌多位于血供较弱的区域，这亦可能导致造影剂消退减慢。有学者认为，对于经非手术治疗的病灶，CEUS可更好地评估肿瘤的灭活程度，与CT、MRI相比具有更安全、快捷及可密切随访的优势［6］。Wiggermann等［7］认为用超声造影评价TACE后的疗效，可有效减少患者与放射性检查的接触，TACE与超声造影有望成为新的诊疗组合。

笔者认为，有HCC病史的患者肝内可疑结节在CEUS动脉期为高增强，尤其合并肝硬化背景下的肝内结节，应积极治疗。而经综合治疗后的肝内病灶，在复查时均应行CEUS检查以更好地评价肝内肿瘤是否完全灭活。

1.1.2 胆管细胞癌（CCC） CCC发病率较肝细胞癌低，但亦是肝恶性肿瘤的重要病理类型之一。目前国内外有关CCC的超声造影诊断报道较少。在病理特点上，CCC病灶有丰富的纤维间质，纤维间质多聚集于肿块中心部分，边缘部分血管分布较密集，癌细胞增殖活跃，而纤维间质较中心部分少。有报道，大部分肝内胆管癌的CEUS表现为“快进快出”、环形增强和（或）树枝状增强；周边呈快速高增强，中心部分呈不均匀增强，其增强程度与病灶纤维间质含量多少有关［8］。Chen等［9］的研究结果显示，CCC在动脉期增强强度较HCC低，这可能与CCC较HCC缺少动静脉分流有关。根据超声造影特点，必要时应结合时间-强度曲线分析，以便更好地分辨CCC病灶。

1.1.3 混合型肝癌 病理学上混合型肝癌同时含有HCC和胆管上皮癌的病理成分，由于该类型肝癌在临床上较为罕见，目前对其CEUS表现进行系统分析研究的文献较少。韦柳等［10］收集1例混合型肝癌的CEUS表现倾向CCC，病理学检查结果提示癌细胞以胆管上皮来源为主。杜瑞清等［11］报道1例混合型肝细胞和胆管细胞癌，其超声造影表现为病变周边呈环状增强，内部表现为不均匀低增强和不规则无增强，30 s增强区域造影剂消退呈低增强。由此设想，混合型肝癌超声造影表现可能与癌细胞中HCC和CCC的比例有关。目前有待进一步对更多的混合型肝癌病例进行研究分析，以得出较可靠的超声造影规律。

1.2 转移性肝癌

全身各种组织、器官的恶性肿瘤均能通过各种转移途径转移至肝脏，故在肝恶性占位病变中，转移性肝癌在临床上较为常见。在以往的肿瘤诊治中，肝转移往往被视为晚期肿瘤表现，但随着诊疗技术及各种治疗手段的不断进步、发展，肝转移得以较早发现，肝转移患者的生存率及生存质量也得到很大改善。大多肝转移瘤在超声造影中有典型的造影表现，“快进快出”是目前被大多数学者认可的转移性肝癌超声造影表现，但由于有一部分原发性肝癌亦表现为“快进快出”，以致两者在造影表现上存在一定的重叠性。研究表明，转移性肝癌“快进快出”的时间明显短于原发性肝癌，甚至有部分转移性病灶中央部分造影剂尚未完全填充时已开始消退，这可能由转移性肝癌供血血管较原发性肝癌少造成。此外，原发性肝癌以整体强化为主，而转移性肝癌则以环状强化为主。Wilson等［12］也指出，转移性肝癌病灶周边增强明显高于中央部分。而超声造影对微小转移灶的检出率优于CT和常规超声检查［13］。因此，根据转移性肝癌“快进快出”的造影特点，在进行目标病灶的观察后应扫查全肝，此举可以极大地降低单用常规超声检查造成的误诊率和漏诊率。笔者认为，转移性肝癌尤其是多发转移者，在非手术治疗前应行超声造影检查，以更好地确定肿瘤的数量和位置。

2 超声造影在非典型增生结节（dysplastic nodules，DN）中的应用

在肝局灶性病变诊断上难以区分肝硬化背景下的非典型增生和HCC。不良增生结节只能通过常规影像学密切随访，可使结节在发展成典型HCC结节前被确诊，对其行根治性治疗后5年生存率达93.7%，反之5年生存率则低于20%［14］。由于非典型增生发展为HCC的演变过程，从病理上有着较多重叠之处，以致增强CT、MRI检查也难以准确鉴别，同样常规超声检查也难以确定其性质。

我国肝癌发病率与肝炎的高发有密切关系，其中以乙型肝炎尤为密切。肝硬化背景下的HCC病例在我国较多见，典型HCC由“肝硬化结节-非典型增生-腺瘤样增生”逐渐演变而来。绝大多数学者认为DN是HCC的癌前病变。研究认为DN以门静脉供血为主，而HCC以肝动脉供血为主。在超声造影中，大部分HCC的典型“快进快出”特征可以与DN鉴别，但DN门静脉供血与肝动脉供血可以随病情的发展有所变化，其比例呈正弦曲线变化、不协调［15］。从肝硬化结节演变到恶性病变的过程中，在病理上其门静脉供血下降，而动脉血供先减少后逐渐增加［16］，这个病理变化过程致使高度DN与低度DN、高度DN与高分化HCC的血供情况有不同程度地交叉，而目前较多的研究一致认为不同程度的DN在CEUS中表现多样。

实际工作中，在肝硬化背景下鉴别DN与HCC较为困难。针对这一情况，笔者认为不应该以单一检查结果对肝内结节下诊断，应结合增强CT、MRI检查及生化检查结果等综合分析，必要时应行穿刺活检以明确性质，对高度怀疑病灶及超声造影动脉相中呈高增强的结节应积极行预防性治疗。

3 超声造影在肝良性占位病变中的应用

3.1 肝血管瘤

肝良性占位病变种类较多，其中肝血管瘤在临床上较为多见。典型的肝血管瘤在常规超声检查中较容易判断，但在肝硬化或脂肪肝背景下的肝血管瘤呈稍低回声或混合回声，单用常规超声检查难以进行定性诊断。

肝血管瘤在超声造影中的表现相对典型，主要表现为动脉期呈造影环状或结节状向中心填充；门静脉期、延迟期造影剂消退缓慢，呈稍高增强或等增强。Trillaud等［17］认为肝血管瘤主要由肝动脉供血，但超声造影表现与HCC不同，这可能是由肝血管瘤病灶内小血管扩张、迂曲、血液淤滞使血流极其缓慢造成。其延迟相回声强弱与病灶内血流速度、瘤内血栓及纤维化是否存在等多种因素有关。Nicolau等［18］研究表明，在肝硬化背景与正常肝背景下肝血管瘤的造影表现无明显变化。而在常规超声检查中，脂肪肝背景下的肝血管瘤多呈低回声或混合回声，较难与HCC鉴别，此时可通过超声造影检查加以帮助诊断。肝血管瘤的诊断较为简单，但仍有小部分肝血管瘤与高分化HCC造影表现有重叠之处，必要时可结合其他检查进行鉴别。

3.2 肝腺瘤

肝腺瘤在临床上较罕见，也较容易误诊。由于肝腺瘤有潜在的出血和恶变倾向，故临床上应注意与其他肝占位病变加以鉴别。目前较多专家认为肝腺瘤发病率与口服避孕药有关［19］，但由于我国较早进行计划生育，妇女普遍采取放置宫内节育器和避孕套方式节育，口服避孕药并非我国肝腺瘤的主要致病原因，其主要的致病病因有待发现。

肝腺瘤在常规超声下表现多样，可呈高回声、等回声或低回声，内回声均匀或不均匀，可出现出血或坏死等。常规超声难以将肝腺瘤与HCC等肝占位病变鉴别。结合相关研究结果，认为在超声造影中肝腺瘤主要表现为“快进快退”，动脉期呈向心性增强，但有部分病例表现为“快进慢出”，可能与其肝炎背景有关。此外，肝腺瘤在CT和MRI的表现上并不典型，在鉴别上同样存在较大困难，因此应结合常规超声和超声造影检查以降低肝腺瘤的误诊率。Giusti等［20］研究表明，MRI对肝腺瘤出血检出率较CT敏感。刘立国等［21］认为肝腺瘤有潜在出血和恶变风险，建议尽早进行手术干预，该病预后较好，较少出现复发病例。

4 结语

临床上正确分辨肝占位的良恶性至关重要，它可直接影响临床的治疗方案与患者预后。超声造影虽然在较多病种的诊断上暂未达成共识，对其诊断存在较多的分歧和误诊。然而目前超声造影对肝恶性肿瘤的诊断的研究较多，对其诊断也已有一定的规律可循，因此大部分肝恶性肿瘤的诊断较为明确。而对于一些少见的肝占位病变，如混合性肝癌、肝腺瘤等，仍需对大量病例进行长期地追踪观察，才能得出较可靠的超声造影规律。另外，对于肝硬化背景下的占位病变及非手术治疗后的肝恶性肿瘤，笔者认为必须行超声造影检查以明确诊断和治疗。在实际工作中，超声造影检查在鉴别诊断时灵活应用，密切结合患者病史及其他影像学检查进行综合分析，能有效降低漏诊率、误诊率，更好地为临床诊断服务。

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［2013-09-08收稿］［2014-01-22修回］［编辑 罗惠予］

R735.7

A

1674-5671（2014）02-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.28

广西卫生厅科研基金资助项目（Z2012348）【通信作者】李 航。E-mail：lihang58@126.com