循证护理在腹腔镜胃癌根治术围手术期护理中的应用

胡煌鹤吴 珊

作者单位：351100 福建莆田 莆田学院附属医院1护理部；2手术室

护理研讨

循证护理在腹腔镜胃癌根治术围手术期护理中的应用

胡煌鹤1吴 珊2

作者单位：351100 福建莆田 莆田学院附属医院1护理部；2手术室

目的 探讨循证护理在腹腔镜胃癌根治术围手术期护理中的应用。方法 对32例腹腔镜胃癌根治术患者，应用循证护理程序，检索相关文献结合临床经验制订护理方案，进行针对性的护理干预。结果 本组32例患者中术后出血1例，皮下气肿1例，无肺部感染、吻合口瘘、吻合口梗阻等并发症发生。结论 循证护理有利于腹腔镜胃癌根治术患者减轻术前焦虑，减少术后不适和预防并发症,促进患者康复。

胃肿瘤；胃癌根治术；腹腔镜；围手术期；循证护理

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，莆田地区是福建省胃癌高发区［1］。近年来，随着腹腔镜技术的发展和推广，腹腔镜胃癌根治术以创伤小、恢复快等明显优势，被大多数患者接受，已成为治疗早期胃癌的标准术式之一［2］。腹腔镜胃癌根治术围手术期护理也随之成为护理研究的热点之一。循证护理（evidencebased nuring，EBN）是指以临床问题为出发点，结合科研理论、临床经验及患者需求，寻找最佳的护理方案和行为［3］。美国高级护理实践中心将其归纳为循证问题、循证支持、循证观察、循证应用4个连续过程［4］。为了探讨应用循证护理模式在腹腔镜胃癌根治术围手术期护理中的效果，我们对32例腹腔镜胃癌根治术患者在围手术期应用了循证护理方法，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2012年6月至2013年6月行腹腔镜胃癌根治术的患者32例，其中男性23例，女性9例，年龄46～77岁，平均57.4岁。肿瘤位于贲门部6例，胃体部12例，胃窦部14例。行根治性全胃切除术18例，远端胃大部切除术14例。TNM分期：I期17例，Ⅱ期15例。

1.2 循证方法

1.2.1 确定问题 通过查阅大量文献和分析我院往年同类手术相关资料，找出在腹腔镜胃癌根治术围手术期护理中常见的问题，包括：术前焦虑、肺部感染、术后出血、吻合口瘘、吻合口梗阻、皮下气肿等。

1.2.2 循证支持 根据腹腔镜胃癌根治术围手术期护理中存在的问题，运用计算机网络检索、查阅相关文献和资料，寻找循证支持，并总结、讨论，评价证据的真实性、有效性、实用性，选出最佳证据。

2 护理

2.1 循证问题-术前焦虑

2.1.1 循证支持 临床发现心理因素在癌症患者治疗中发挥的积极作用，是其他医学治疗手段无法替代的。据文献报道［5，6］，由于胃癌患者对恶性肿瘤的恐惧及对治疗的怀疑，多数存在焦虑情绪。而腹腔镜胃癌根治术是一种较新的治疗方法，患者对其缺乏了解，因此加强心理护理干预显得尤为重要。

2.1.2 干预措施 ①注重与患者沟通，了解其心理压力，并针对性地疏导；②详细讲解手术相关知识，介绍成功病例，使患者消除或减轻心理负担，树立战胜疾病的信心。

2.2 循证问题-肺部感染

2.2.1 循证支持 腹腔镜手术均采用气管插管全身麻醉并在术中留置胃管，而术中留置胃管及呼吸气管插管对咽喉部产生持续性地机械刺激，增加术后肺部感染的发生率。文献报道［7］，引起肺部感染的原因有：①气管插管破坏了呼吸道正常的防御屏障；②长时间留置胃管造成口咽部分泌物及消化道返流物的误吸，引起吸入性感染；③正压通气导致细菌移位，将咽部及上呼吸道细菌带入下呼吸道；④雾化器、湿化瓶的污染。钟灿灿等［8］对425例老年患者腹部手术后肺部感染的原因分析中发现，术中气管插管的肺部感染发生率为69.7%，术后留置胃管时间超过3天的肺部感染发生率为68.2%。以上证据表明，引起肺部感染的两大危险因素为气管插管和留置胃管。腹腔镜术后患者肺部感染发生率高，严重影响患者的预后。

2.2.2 干预措施 ①术后早期拔除胃管，持续低流量吸氧；②鼓励患者做深呼吸运动；③指导患者正确的咳嗽、咳痰方法；④协助患者叩背排痰；⑤予沐舒坦雾化吸入，15～20 min/次，2次/d。经以上措施护理，本组患者无肺部感染发生。

2.3 循证问题-术后出血

2.3.1 循证支持 术后2 h内引流管引出鲜血大于100 ml或24 h大于500 ml可定义为术后出血［9］。术后出血原因与术中止血不彻底及术后钛夹脱落致腹腔内出血有关。文献报道［10］，术后出血发生率为1%～4%。多数术后出血可采用非手术治疗止血，非手术治疗不能止血且出血量＞500 ml/h时，应及时手术止血。因此术中须仔细止血、规范手术操作，术后严密观察是预防术后出血的关键。

2.3.2 干预措施 ①严密监测生命体征，术后监测呼吸、血压、脉搏、心率，1次/h；②密切观察胃肠减压管，并详细记录引流液的颜色、数量、性状，一旦发现患者有出血倾向，立即报告医师予以处理。本组有1例术后出血，经止血、输液等处理，术后第18天痊愈出院。

2.4 循证问题-吻合口瘘

2.4.1 循证支持 吻合口瘘多发生在术后3～7 d。有研究表明［11］，吻合口瘘的发生与缝合不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关。术后过早进食或进坚硬食物均可能诱发吻合口瘘。Tinoco等［12］回顾性分析113例腹腔镜辅助胃癌手术，发生吻合口瘘为3.2%。食管吻合口瘘是最常见、最严重的并发症。由于食管缺乏浆膜，抗张力较差，因此术后应保持胃管通畅、促进胃排空降低吻合口压力。

2.4.2 干预措施 ①保持胃肠减压管通畅：有效进行胃肠减压，可减轻吻合口张力，改善吻合口血供，预防吻合口瘘的发生［13］；②营养支持：术后及早肠外营养，提供足够的能量，有利于吻合口愈合；③饮食护理：饮食应遵守循序渐进、少食多餐原则。禁食→流食→半流质→软食，逐步过渡。经积极护理，本组患者无吻合口瘘发生。

2.5 循证问题-吻合口梗阻

2.5.1 循证支持 术后患者出现进食后上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食物，应考虑吻合口梗阻。有资料显示［14］，梗阻原因主要有：①吻合口炎性水肿；②吻合口血肿的压迫；③加固缝合时胃肠壁翻入过多。大多数患者经保守治疗后梗阻症状可以自行消失，经2～3周保守治疗梗阻仍未解除者，应行手术治疗。

2.5.2 干预措施 ①禁食、胃肠减压，使胃肠道得到充分的休息；②早期肠外营养，保持水电解质及酸碱平衡；③用3%高渗盐水+地塞米松+普鲁卡因洗胃，减轻吻合口水肿；④必要时使用抗生素。本组患者无吻合口梗阻发生。

2.6 循证问题-皮下气肿

2.6.1 循证支持 腹腔镜术后由于人工气腹的CO2气体残留人体疏松组织，患者可出现不同程度的皮下气肿。皮下气肿的原因与穿刺层次不当，腹压过高，套管位置不当或切口较大导致套管周围漏气有关［15］。轻度皮下气肿一般无须处理，可自行吸收。

2.6.2 干预措施 ①对于重度皮下气肿可行穿刺抽气或行小切口排气；②早期运动锻炼，让患者在床上做四肢伸缩运动和抬臀动作。早期运动不仅可以预防下肢深静脉血栓形成，还可促使胃肠功能恢复，促进血液循环，利于气体的吸收。本组有1例出现皮下气肿，脐周皮下扪及轻度捻发音，嘱患者早期运动，2天后皮下气肿自行吸收，症状消失。

3 小结

循证护理模式是在循证医学基础上建立的一种新的护理模式，提出了新的护理思维，强调以临床中常见的护理问题为出发点，结合临床专业知识及患者需求，制订最佳护理方案，针对性运用预见性护理措施，从而有效地提高护理质量。本研究对32例腹腔镜胃癌根治术围手术期患者在术前焦虑、肺部感染、术后出血、吻合口瘘、吻合口梗阻、皮下气肿等方面进行循证护理干预，根据患者具体情况，制订针对性护理方案并实施护理，减少患者术前焦虑，有效地预防和降低了术后并发症的发生，促进了患者早日康复。

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［2013-12-11收稿］［2014-04-16修回］［编辑 游雪梅］

R473.73

A

1674-5671（2014）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.19