封闭式负压吸引应用于小儿手烧伤后瘢痕挛缩治疗的临床分析

丁架月，朱薛锋，庄初晨，游小恩，夏 清，刘尊敏

浙江省丽水市人民医院烧伤整形科（丽水323000）

瘢痕挛缩畸形是小儿手部烧伤的常见并发症,早期进行瘢痕切除松解结合皮片移植为修复小儿手部瘢痕挛缩畸形的主要方法。但是小儿植皮后的处理是影响皮片成活的主要因素。目前许多研究证明负压封闭式引流术（vacuum sealing drainage，VSD）在治疗四肢皮肤软组织缺损中具有较好的效果[1]。我科自2009年10月—2011年12月对12例小儿烧伤后手瘢痕挛缩畸形，采用VSD技术配合瘢痕松解加中厚、全厚整张游离皮片植皮治疗，取得满意效果，现进行回顾性总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿共12例，年龄1～3岁，平均年龄2.1岁，均为烧伤后遗留瘢痕挛缩创面愈合后1～7个月。均为单手瘢痕挛缩，瘢痕位置2例为单纯手背，3例为多个掌指关节合并手掌，7例为多个掌指关节、指间关节、指蹼形成，其中2例合并虎口瘢痕，1例合并手背。

1.2 材料 VSD敷料:由维斯第医用科技有限公司生产密闭无菌包装，负压传导的介质为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，外观柔软湿润、类似海绵,干燥时材料变硬，加入生理盐水即恢复柔软，无细胞毒性、皮肤刺激性和致敏性，结合使用英国施乐辉公司生产的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜。厂商提供的资料建议植皮创面负压为200～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患儿承受的压力较成人小，我科应用的压力为150～200 mmHg，一般为见到管型的最低负压。

1.3 手术方法 患儿术前完善相关检查，排除明显手术禁忌症，在全麻下手术。术前一天用l∶5000高锰酸钾溶液浸泡患手。术中应用美蓝液设计切口线。根据瘢痕的部位、形状及瘢痕挛缩程度决定手术方式，充分松解并切除的手部挛缩严重的瘢痕组织，结合灵活应用“Z”成形术、“Y-V”皮瓣推进术、五瓣成形术等方法，优先覆盖近指节掌面、指蹼或拇指掌指关节，作精准整复手术如虎口、指蹼的修整加深，充分松解使手恢复最大功能位。如有神经、血管、肌腱、关节囊及骨外露，需注意移用周边软组织覆盖。精准操作前使用止血带，减轻创面出血尤其是增生期瘢痕组织出血。根据皮肤缺损面积，在腹部取全厚皮片，修剪成厚的中厚皮片和全厚皮片，创面充分止血后，将皮片适当剪裁拼接，尽量保持皮片完整，移植于创面上，应用可吸收胶原蛋白线固定，间断缝合。对于指蹼变浅及两指并拢的状况，切除部分瘢痕组织，对位缝合。若瘢痕瓣的组织量较充分可行“Z”成形术或五瓣成形术，如瘢痕瓣组织量不充分的情况只能松解厚大张全厚皮覆盖。对于完全性瘢痕粘连，手术切口设计为锯齿状，防止术后形成线状瘢痕挛缩，创面植中厚偏厚皮。手术完成后在多处皮片中间打孔，增加引流。应用酒精清洗擦拭创面后，取泡沫敷料修剪略大于创面面积，覆盖整个植皮区，将患手五指适当分开，再用生物半透明膜贴封贴整个创面，接负压吸引装置。薄膜敷料脱水后即硬化，起到抗挛缩的固定作用。手掌及指腹创面包扎通常使手掌展开轻度背伸，手指伸直位，单纯手背瘢痕者，包扎时调整敷料使手指处于轻度的屈曲位，对抗术后瘢痕挛缩的张力。指蹼包扎要将手指适当分开。

1.4 术后处理 采用150～200 mmHg之间负压持续吸引，随时观察负压及管道状况，负压有效的标志是创面敷料明显塌陷，管型呈现，创面干燥。术后1次/d，用生理盐水20 mL冲洗引流管。严密观察指端血供，保证血供正常。注意保护创面的外层半透明膜，如有漏气及时修补。7 d后揭开生物半透明膜，去除VSD敷料，对创面进行正常清洁换药等处理。间隔1～3 d换药至术后14 d，如创面皮片干燥无坏死，即可暴露，每日碘伏消毒切口，直至缝线自然脱落。植皮皮片完全成活11例，局部皮片颜色暗红1例，给予引流积血后加压包扎，有少许创面皮片溶解坏死，经积极换药，于术后20 d愈合。并发症1例，示指指尖见5 mm×3 mm真皮下变黑，考虑术中指缝间组织填塞过度，压迫局部血管所致。经2个月观察完全吸收。术后14 d开始康复锻炼，一般时间为4～6个月。

1.5 手功能评定标准 参照中华医学会手外科学会断指再植功能评定使用标准，以2000年顾玉东[2]提出的断指再植功能评定简易标准评分（见表1），作为手大张全厚植皮移植术后运动功能康复及观察指标。

表1 断指再植功能评定简易标准

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，以均数±标准差(±s)，t检验，P＜0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

经过康复锻炼4～6个月后，对每一只患手进行评分，与术前进行比较，有显著的治疗效果。优10例，良1例，可1例。见表2。

表2 术前术后的手功能评估（分）

典型病例1（见图1左手烧伤后6个月，图2术中，图3术中覆盖VSD敷料，4术后6个月），典型病例2（见图5右手烧伤后5个月，图6术后5个月）。

图1 左手疤痕畸形烧伤后6个月

图2 术中

图3 术中覆盖VSD敷料

图4 术后6个月

图5 右手烧伤后5个月

图6 术后5个月

3 讨论

小儿手部皮肤柔软，角质层薄，故小儿手部烧伤损伤程度较多见深Ⅱ度创面。手部解剖结构精细，抵抗瘢痕力量较小，烧伤创面愈合后遗留的瘢痕增生和手指、掌指关节及手掌等处瘢痕挛缩畸形常有发生。对于深度创面的治疗，近年来总体趋势倾向于采用更积极的手术覆盖，与瘢痕挛缩松解植皮的手术方法相仿。手术给手烧伤畸形的功能恢复创造了先决条件，仍需要术后适宜的康复锻炼，才能发挥手术的效果。遵循整形手术→功能锻炼→再整复→再锻炼的程序，增进手的功能。以往手术后需要常规打包包扎，并结合克氏针或石膏固定，操作繁琐，护理麻烦，不便于观察，患儿舒适度不佳。术后应用VSD技术包扎固定植皮创面，相较于传统的打包包扎法，有以下几个明显的优势：（1）VSD敷料下负压和正压同时存在，负压使敷料对皮片产生正向压力作用，随体表改变外形曲度，使得皮片与创面更紧密均匀的粘合在一起，及时从创面获得营养[3]，使移植后皮片固定牢固，引流充分，压力均匀，与基底组织密切接触，营养供应良好，减少了皮片缺血缺氧时间，利于皮片的成活及恢复；（2）负压封闭引流能扩张创面下毛细血管，增加局部血流量。（3）可以减轻创面及周围组织水肿，降低血管通透性，从而促进手指的静脉和淋巴回流[4]。（4）由于表皮细胞的接触抑制作用，抑制肉芽组织过度增生，减少远期挛缩。（5）使用持续负压吸引固定的植皮术后创面色素沉着或脱失、皮片挛缩、边缘瘢痕增生率少，外观效果满意度高[5]。（6）自动清除坏死组织，保持创面清洁干燥。（7）VSD脱水后瘪陷，弹性固定手指，有少许活动空间；（8）创面封闭能减少换药给患儿带来的痛苦。

注意事项：（1）精准操作需在止血带下进行，以减少术中出血，彻底止血，避免皮下瘀血影响皮片成活。（2）VSD包扎时注意手指分开，但不能过分填塞，避免指根血管受压，导致指尖组织缺血坏死。

对于VSD技术的负压设定值目前仍然没有统一的定论。Morykwas等[6]研究认为125 mmHg的负压效果对创面肉芽组织生长效果最好，2000年许龙顺等[7]研究发现在120 mmHg负压时新鲜创面血流量增加的效果最好。但近期临床文献所提供的VSD负压值一般在150～450 mmHg之间[8]，100 mmHg以下的负压作用于创面不能见到管型，在实际应用中要考虑到辅料的缓冲作用。目前尚未见到因负压过大所致并发症的报道。对于植皮创面比普通创面要求的负压值应该略低，见到管型存在就可以，至于最佳负压值有待进一步研究。

[1]汤样华,曾林如,黄忠名,等.封闭式负压引流联合植皮术治疗截肢术后残端皮肤坏死[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(1):59-60.

[2]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

[3]Rozen WM,Shahbaz S,Moils A.An improved alternative to vacu⁃um-assisted closure(VAC)a negative pressure dressing in lower limb split skin grafting:A clinical trial[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(3):334-337.

[4]黄军旗,王兴峰,杨光.联合负压封闭吸引技术治疗手部皮肤撕脱伤[J].中国当代医药,2011,18(33):19-22.

[5]刘亦晴.持续负压吸引游离植皮修复创面的临床美学观察[J].中国医药指南,2012,10(21):410-411.

[6]Morykws MJ,Faler BJ,Pearce DJ,et al.Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in expeimental wonuds in swine[J].Ann Plast Surg,2001,47(5):547-551.

[7]许龙顺,陈绍宗.负压对创面血流量的影响[J].第四军医大学学报,2000,21(8):976-978.

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