625例乳腺肿物微创旋切手术临床疗效观察

杜大军，席孝忠，刘洋洋

(信阳市中心医院肿瘤外科，河南 信阳464000)

乳腺肿物是临床较常见疾病，随着人们健康意识的增强和治疗技术的提高，超声或钼靶X 线对乳腺病灶检出阳性率逐年升高。乳腺癌已成为女性第一高发恶性肿瘤，能否较早发现确诊是治疗乳腺癌的关键，因此及时行乳腺肿物切除及活检很有必要。对于用手可触及的肿物，传统治疗方法为开放式手术切除，但创伤大，手术切口瘢痕影响美观，而且微小肿块不易定位。麦默通微创旋切系统是在空芯针活组织检查(活检)技术基础上研制而成的，可在超声定位和引导下操作，现已在乳腺肿物微创术中广泛应用［1］。近年我院在超声定位及引导下应用麦默通微创旋切系统对625 例患者共切除乳腺肿块1 023 个，手术疗效确切，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月至2013年10月来我院行乳腺微创旋切治疗的625 例乳腺肿物患者，年龄12～58 岁，中位年龄33 岁。术前均行乳腺相关临床体检，乳腺彩超检查及钼靶X 线摄片(患者年龄＞35岁)，临床诊断为乳腺良性肿瘤可能性大。其中162例为双乳单发，93 例为双乳多发，156 例为单乳多发，214 例为单乳单发肿块。共切除1 023 个肿物，肿块直径0.3 ～3.5 cm，平均1.2 cm，其中454 个位于外上象限，246 个位于外下象限，125 个位于内上象限，118 个位于内下象限，80 个位于乳晕区;132 个为单纯囊性肿块，845 个为单纯实性肿块，其余46 个为囊性和实性共存肿块。术后病理结果示:569 个纤维腺瘤，50 个导管上皮增生，6 个浸润性导管癌，273 个囊性增生，21个导管扩张，86 个纤维瘤样增生，4 个例囊性增生并部分导管不典型增生，14 个导管不典型增生。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，背部垫高，先用超声在乳腺肿物表面定位划线，常规用碘伏消毒，铺巾，用质量分数1%利多卡因注射液加0.5 ～1.0 mg 肾上腺素注射液行局部浸润麻醉，在超声引导下将药物注入穿刺道、肿物表面皮下脂肪层、乳房后间隙或肿物后方。部分不满意的可在肿物周围注入麻药。起效后，在距肿物约3 cm 处用刀片做一切口，长约0.3 cm，进针点的选择，兼顾美容与手术操作方便，尽量选择乳房下缘、腋中线、乳房皱褶的地方。如怀疑恶性，尽量穿刺点离肿物较近，减少肿瘤种植。关于针道，李卓容等［2］选择用乳房后间隙。我们选择紧贴肿物后进针，缩短针与肿物距离，减少切除过多的腺体组织，亦可以减少出血。将麦默通微创旋切针在超声引导下，斜行或直行刺入乳腺肿物后方，当植入针刀后，依据“十字定位法”，即平行扫查时确定肿块是否位于凹槽正上方，凹槽是否包含了整个肿块;旋转90 度垂直检查确定凹槽位于肿块正中。调整旋切刀头、刀槽与病灶的位置，旋切刀凹槽正对肿物，开启旋切控制器，利于真空抽吸装置将病灶吸附凹槽内，利用操作机器手柄分次旋切，然后对肿物多次旋切、抽吸。在旋切抽吸时，一般遵循先向上方12 点方向切除病灶干净后然后旋转至3 点、9 点方向旋切［3］，或行扇形旋切，超声的多方向探查结合切除标本的观察，了解是否有肿物残留。对于较大的肿物其前后径超过凹槽，一般采用分段切除的方法，先从肿物的远端开始切除，先把凹槽对准肿物包括远端在内的部分旋切完毕后，适当将针刀退出，再次定位后重复依法切除。用超声多次观察有无残留，如有残留，再次进针旋切、抽吸。退出旋切针后，将残腔给予挤压，将淤血挤出。有出血较多时，穿刺道置入细引流管，用纱布成团覆盖创面表面，术后均给予胸带或弹力绷带加压。

2 结果

625 例共1 023 个乳腺病灶切除，术后6 个病灶是乳腺癌，其余均为良性病变。直径在0.3 ～3.5 cm，平均1.2 cm，全部通过微创旋手术，切口约0.3 cm，术后瘢痕不明显，乳房外观及皮肤感觉正常，术后出现皮下淤血19 例，血肿8 例，乳头溢血3 例，其中术中立即行开放手术止血4 例。术后随访3 ～18 个月，有6 例复发，可能手术残留所致，再次行微创旋切手术。

3 讨论

近年来，女性乳腺肿瘤发病率逐年增高，对乳腺手术要求也越来越高，传统开发手术对乳腺创伤较大，切口皮肤会留下明显瘢痕，严重影响年轻女性乳房的美观，甚至影响心理。有的担心破坏了乳房外形，推迟或放弃手术，延误了治疗时机。对于未能触及肿物，超声体检发现的深部或微小病灶，开放手术有可能切除较多的正常腺体组织。在超声引导下对肿物行微创旋切术，不仅可以将肿物完整切除，而且标本可以获得满意的病理诊断。此术式不破坏乳房外观而能达到治疗目的，痛苦较小，手术时间短，在临床上一推出就受到爱美女性尤其是年轻女性患者的青睐。麦默通微创旋切系统由旋切刀和真空负压2 大装置组成，在套管内进行旋转切割，一次穿刺可重复切割，对肿瘤较大者可变换角度及深度后再切割，直至将肿物切净，并可以一个切口能切除多个肿物;将切取的标本不接触穿刺道安全送出切口，很好地避免了针道种植。真空压装置确保所切除目标的固定，不致切除过多目标外腺体组织，并能将创面出血及时吸出。廖宁等［4］认为原则上只要影像学检查发现乳腺病灶，患者无明显手术禁忌证均可行微创活检，我们选择的手术适应证:1)所有患者术前均行超声检查，＞35 岁还需做钼靶X 线检查;2)肿物大小0.2 ～3.5 cm;3)无症状的可疑微小恶性钙化灶，患者要求行乳腺微创旋切手术。有时根据肿块位置、乳房大小、囊实性等来决定。禁忌证:1)乳腺肿物大于3.5 cm;2)肿物内部有较大的广泛的钙化灶，质地致密较硬;3)肿物紧邻乳头的，因为乳腺大导管在乳晕的乳头下方，未婚者影响以后哺乳;4)凝血功能异常;5)月经期;6)乳房内有假体。麻醉选择:我们常规选择局部浸润麻醉，用质量分数0.5% ～1%利多卡因注射液，药物中加入肾上腺素液0.5 ～1.0 mg，高血压者禁用，使用肾上腺素主要作用是减缓麻药的吸收，减少手术区域的出血。将药物作用于穿刺针道、肿物皮下脂肪层、肿物腺体后间隙。如果肿物多发，可选择硬膜外麻醉。切口的选择:主要取决于肿物的位置，一般选择在腋中线的乳腺外侧或乳腺下皱褶处，在此处的瘢痕较小。如果肿物在内上象限，还有可能选择在乳腺内侧，此处的瘢痕较明显。一般选择在据肿物2 ～3 cm 位置处。李卓容等［5］认为切口距肿物近端1.5 ～2.0 cm，较为合适。进针选择:首先要避开皮下及腺体血管的位置，尽量将针刺入肿物的正下方，但不是乳房后间隙，更不要刺入胸大肌，否则切除正常腺体太多或出血。有时乳房肿物容易移动，不一定刺入肿物正下方，但只要紧邻肿物可进行侧位负压抽吸，利用十字定位法进行旋切。尽量减少不必要的多次穿刺，否则容易导致出血及腺体损伤。旋切刀选择:对于肿物小于1.5 cm 的病灶，选用11G 针进行切除，可减少创伤及出血。对于大于1.5 cm 的病灶，可选用8G 针进行切除。一般按照先向上方12 点处旋切，然后呈扇形旋切，如有肿物较大时，将凹槽对准肿物远端，远端切除后，将针向后逐渐退出旋切，即由远及近的方法，一直在超声引导下进行。随着手术熟练程度的掌握，较大肿物的微创旋切手术，同样可达到完全切除的目的［6］。也有报道［7］认为可从瘤体中间穿刺四周旋切，尽可能把肿物切成多个碎块，有利于小切口取出。超声的多方向探查，有利于了解肿物是否残留。旋切时勿损伤胸大肌，容易引起出血或气胸。当肿物离皮肤较近或胸大肌较近，可注射生理盐水于皮下或胸大肌表面，防止穿刺针刺破皮肤或胸大肌。也可在水肿带形成后将旋切刀进行侧位旋切。术中出血，可当时置入引流片，局部加压包扎，压迫2 ～4 h 是防止血肿的最佳时机。术后用绷带继续压迫包扎。局部血肿都是应用微创手术后最常见的并发症。但大多数可自行吸收，较大的血肿可针吸抽出，个别严重血肿需切开或放置引流片。为减少局部积血，在旋切过程及退出旋切刀前可用真空抽吸来清除局部积血。术后血肿形成与术后局部压迫时间不够、压迫点不准确、拆除绷带时间过早、凝血功能障碍、绷带移位等原因有关，均可能导致术后活动性出血，如未及时处理将导致血肿形成［8］。标本送检:助手准备好无菌纱布，用镊子从旋切刀槽中取出标本，按所取位置分别标记，根据情况做术中冰冻切片及术后石蜡切片。我们一般一侧乳房用一个旋切刀，以防恶性肿瘤种植。如经济情况差，向其家属讲明，可用一个旋切刀。但高度怀疑恶性时需用2 个旋切刀。如术前检查有粗大钙化的，不适宜用旋切手术，因容易损伤旋切刀。

综上所述，微创旋切技术应用于乳腺肿物的切除，具有美观、简便、安全、合理的优点，值得推广及普及。要严格掌握适应证，与传统手术相比，微创旋切术能明确诊断、出血少、不需缝线和拆线、疼痛轻等特点。切口仅0.2 ～0.3 cm，并且一个切口可以切除一个或多个肿物，患者痛苦轻，恢复快，几乎不留瘢痕，美容效果好。

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