胸腔镜手术治疗自发性气胸70例临床分析

高威 朱江

胸腔镜手术治疗自发性气胸70例临床分析

高威 朱江

自发性气胸指因肺脏实质或脏胸膜在无外源性或医源性因素的影响下破裂，引起气体在胸膜腔内蓄积，是胸外科常见疾病，而肺大疱是自发性气胸的主要原因，行瘘修补或大疱切除手术是治疗自发性气胸的主要方法之一。胸腔镜手术创伤小，患者恢复快，住院时间短，被认为是手术治疗自发性气胸的最佳选择。近年来我院采用胸腔镜手术治疗自发性气胸70例，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010-02—2014-01我院胸腔镜手术治疗的70例自发性气胸患者中男65例，女5例，年龄17～76（32.02±16.41）岁；其中8例继发于慢性阻塞性肺疾病，其余患者均无肺部疾病，伴有血胸4例，形成双侧气胸1例，均为复发病例或行胸腔闭式引流3d以上未好转者；32例发病前有较为剧烈活动，其余均无明显诱因。

1.2 临床表现 主要表现为突然发生的胸痛、胸闷、气短或胸部不适感，其中继发于慢性阻塞性肺疾病的8例患者以急性呼吸困难入院。所有患者均行胸部CT检查，其中62例见明确肺大疱。

1.3 手术方法 具有明显临床表现者先行胸腔闭式引流治疗。手术时采用双腔气管插管，静吸复合麻醉，健侧卧位，胸部垫高，患侧腋中线7肋间作1.5cm手术切口，分离进入胸腔，置入胸腔镜探查有无粘连、积液等，少量粘连予以电凝分离，探查肺大疱位置，根据胸腔镜探查所见进一步明确操作孔位置，一般位于腋前线3、4肋间及腋后线5、6肋间作约2cm手术切口。以卵圆钳提起肺大疱，直线切割缝合器切除肺大疱或漏气肺组织，切缘包含正常肺组织，切缘少量出血予以电凝止血。继发于慢性阻塞性肺疾病患者因为肺组织质量较差，同时使用防漏气材料可吸收性聚乙醇酸修补材料-奈维NEOVEIL。有时可见肺表面小疱组织，予以电凝烫灼，术毕向胸腔内注入温0.9%氯化钠溶液1 000ml，嘱麻醉师鼓肺，检查有无漏气，明确无漏气后以卵圆钳钳夹浸有50%葡萄糖溶液的纱布摩擦壁胸膜至充血行胸膜固定，检查各手术切口无出血，观察孔置胸管至胸顶，关胸。

2 结果

本组70例患者均治愈出院，无死亡，亦无脓胸等严重手术并发症，其中继发于慢性阻塞性肺疾病的3例患者术后出现肺部感染，经积极抗感染等治疗后顺利出院。手术时间35～75min，平均（51.54±11.14）min；术中出血均少于50ml。术后3～10d，平均（6.21±2.28）d拔除胸管，伴有慢性阻塞性肺疾病患者置管时间较长，为6～10d。住院时间5～14d，出院后随访至今无复发。

3 讨论

原发性自发性气胸是胸外科常见疾病，多发生于年轻健康成人，男女比6∶1，发病率5～10/10万，主要是位于胸膜下的大疱破裂；继发性自发性气胸多发生于老年伴有慢性阻塞性肺疾病或肺大疱患者。自发性气胸患者最突出的症状为急性胸痛，常在24h后缓慢消退，临床表现的严重程度一般与气胸严重程度成正比。继发于慢性阻塞性肺疾病患者的自发性气胸可表现为急性和严重的呼吸困难，即使肺压缩程度仅5%～10%，可出现严重缺氧，很快发展为急性呼吸衰竭，必须及时处理[1]。肺大疱破裂是自发性气胸的主要原因，对肺大疱的分型尚无统一意见，滕洪等[2]将原发性肺大疱分为6型，对临床似有指导意义。

根据不同病情自发性气胸可行保守观察治疗、胸腔闭式引流治疗，但其有复发趋向，初发者复发率为20%，有复发史的病例中复发率可高达60%～80%[1]。手术治疗可有效减少复发率，过去常用的方法是开胸作瘘修补或大疱切除同时行胸膜固定术。随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜下切除肺大疱或漏气肺组织广泛开展，手术适应证各家多有报道[3]。对复发性或同时伴有血胸者一般建议行手术治疗；经积极胸腔闭式引流3d以上无好转者建议行手术治疗，但对老年合并慢性阻塞性肺疾病患者闭式引流时间要延长，该类患者肺功能和肺组织质量较差，手术后持续漏气或复发率高，手术需要谨慎；双侧气胸者建议行手术治疗，因双侧气胸对呼吸循环影响大，处理不及时可导致急性呼吸循环衰竭而危及生命；对首次发作但胸部CT检查见明确肺大疱者，因其复发风险高，建议行手术治疗；本组患者中部分为首次发作、胸部CT检查未见明显肺大疱者，但均为临近中考或高考学生，在患者强烈要求下也视为具有手术治疗指征。另外，对于海员、长期野外作业等特殊人群即使为首次发作，笔者认为亦行手术治疗，因该类患者一旦发作很难及时获得有效救治。

胸腔镜手术常规行双腔气管插管，对于术前未行胸腔闭式引流患者麻醉过程中需要手术医师在场以应付可能发生的张力性气胸。观察孔及操作孔的选择要仔细，尽量避免在胸壁软组织中潜行尤其在肥胖患者中，因其影响手术器械操作，同时因为器械反复摩擦孔壁会造成切口反复渗血影响手术。胸腔镜探查要仔细，探查过程中可嘱麻醉师适当鼓肺，这样有助于进一步确定肺大疱。直线切割缝合器切缘位于正常肺组织尤其在伴有慢性阻塞性肺疾病患者中，可避免术后漏气及复发。切除肺大疱后可向胸腔内注入温0.9%氯化钠溶液并嘱麻醉师鼓肺检查有无漏气，进一步明确有无肺大疱残留；术毕仔细检查各手术切口，此时可经操作孔放置胸腔镜检查观察孔。切口少量渗血一般不至于再次开胸止血，但可导致手术后引流液增加，引流时间延长。对于双侧气胸患者，可同期完成手术，完成一侧手术后更换体位完成另一侧手术。传统胸腔镜手术采用双操作空法即三孔法，效果明确，已经得到公认，近年来有采用单操作孔法即省却腋后线操作孔法治疗肺大疱，其取得了与双操作孔法同样的效果，其更接近微创的要求，值得临床推广[4-6]。有学者认为所有自发性气胸患者行手术治疗时均应在术中行胸膜固定术以减少复发[7]，虽然有研究显示滑石粉行胸膜固定术效果更好，更值得推荐[8]，但本组患者均以浸有50%葡萄糖溶液的纱布摩擦壁胸膜至轻度充血，效果满意，随访至今无复发。

综上所述，胸腔镜手术治疗自发性气胸具有微创、出血少、术后恢复快等优点，是治疗自发性气胸的首选手术方式。

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2014-04-21）

（本文编辑：严玮雯）

311200 杭州市萧山区第一人民医院胸心血管外科通信作者：高威，E-mail：flygw@sina.com