老年口腔牙列缺损患者微创种植围手术期的护理

刘乙颖 栗洪师 刘洪臣

中国已经入老龄社会，老年人口超过一亿四千万，占人口总比例11%，老年人口腔牙列缺失明显，严重影响咀嚼效率，发音，美观及心理健康等。对于老年牙列缺失患者，口腔修复医生通常采用传统活动义齿，固定义齿修复，但因上述修复方法会有损伤临牙，固位差、咀嚼效率低、容易出现软硬组织压痛等缺点，影响老年人心理，生理健康[1]。近年来，人工种植牙作为一种新型的修复方式，因其能够保护天然牙，明显提高修复体固位力和咀嚼效率，特别是微创人工种植牙技术具有手术创伤小，疼痛反应轻，手术时间明显减少等特点被越来越多的老年牙列缺失患者认可和接受，因而老年微创种植牙手术在临床上逐渐开展，并且明显提升和改善了老年人的生活质量。本研究旨在探讨老年牙列缺失患者微创种植围手术期的护理方法，以提高种植体成功率，改善老年患者身心健康。

1. 临床资料

1.1 一般资料 病例选择2010 年1 月至2012 年10 月在解放军总医院口腔修复种植科就诊的115 例老年牙列缺失患者，其中男性73 例，女性42 例，年龄60-72 岁。手术纳入标准：按照Lekholm 和Zarb 指数(1985)的骨类型分类标准，根据术前患者颌骨X 线影像评估，CBCT 检查预备种植位点骨密度选取范围位于501-700HU 之间(以亨氏单位(Hu)表示骨密度测量值)，参考种植术中操作者所感受到的钻头所遇到的骨组织的抵抗力来分类，拟种值牙区为Ⅲ类骨密度骨；术区牙槽嵴高度＞10mm，牙槽嵴顶宽度＞4.5mm。手术排除标准：患有高血压、心脏病患者；患有内分泌、骨骼等代谢性疾病；有严重的夜磨牙或紧咬牙习惯；重度吸烟者(＞10 支/ d)；口腔种植区接受过手术或局部有放射线等治疗；骨量不足需进行骨增量手术患者。

1.2 种植系统及种植术式 115 例老年患者均采用replace 种植系统(Nobel，瑞典)，所有患者采用非翻瓣微创种植术式。

1.3 结果 115 例患者共植入人工种植体267颗，其中前牙41 颗、前磨牙104 颗、磨牙122 颗，即刻种植: 15 颗，早期种植: 46 颗，常规或延期种植：206 颗。9 例患者共16 颗种植体脱落(其中4患者为上颌磨牙区进行上颌窦内提升植入Bio-Oss骨粉，同期植入种植体后脱落6 颗；2 例患者前牙区即刻种植，即刻负重术后2 周内脱落)，其余106 例老年患者251 颗种植体均植入成功，2 年随访种植体存活率达94.01%。

2. 种植手术护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前心理疏导 了解每位老年牙列缺失患者选择种植义齿修复的诉求以及期望达到的修复效果；通过种植修复的宣讲病例图片，配合医生向患者及家属介绍种植义齿的基本常识；通过介绍成功病例，帮助患者消除因害怕手术失败产生的不良心理情绪[2]；通过说明种植手术具有技术成熟、手术存活率高，手术创伤小等特点，让每位患者及其家属了解种植手术的整体过程，进一步取得患者及其家属的信任。

2.1.2 术前检查 协助医生做好老年牙列缺失患者全身及口腔局部种植区域的检查。入选患者均无糖尿病、冠心病、血液系统疾病、自身免疫性疾病以及精神心理障碍等疾病；术前常规进行血常规、凝血因子、血糖、血清八项检测；术前常规拍摄曲面断层X 线片，种植区域CBCT 检查；术前常规制作外科手术导板；对口腔黏膜、牙龈不健康及邻牙有炎症者术前完善牙体，牙周等序列治疗。

2.1.3 术前器械和物品准备 手术室常规采用三氧机进行空气消毒，除常规手术所需器械外，还包括：种植工具盒、种植机、种植减速手机、超声骨刀、血浆离心机，上颌窦内提升工具以及引导组织、骨再生用的人工骨粉、生物膜等材料等；术前调试好手术过程中所需机器，完成三查三对，清点器械。

2.2 术中护理

2.2.1 术中护理配合 (1)器械护士配合 老年患者术前常规进行椅旁心电、心率、血压、血氧饱和度等导联线连接调试；待术区局部浸润麻醉、口腔及颌面部皮肤消毒完成后，协助手术医生铺无菌单；根据医生要求调整种植机的转速、扭矩等相关参数；术中密切观察患者心率，心电，血压，血氧饱和度等参数指标变化，有异常及时提醒手术医生即刻调整；时刻观察种植机出水情况，确保无菌生理盐水冷却钻孔充分，有效降低种植区温度，防止术区软、硬因温度过高变性坏死，影响组织愈合[3]。在实施复杂术过程中，术前仔细阅读医生拟定的种植方案，准确了解医生的操作程序，熟练传递手术器械和材料，缩短手术时间。种植窝预备完成后，根据医生嘱咐仔细核对种植体的规格，确认无误才能打开种植体轻放于手术台干燥处，严格遵守无菌操作原则；认真记录种植器械盒中各种钻头的使用次数，并根据使用次数要求及时更换钻头。(2)巡回护士配合 巡回护士根据患者微创种植手术部位调节椅位；安置患者半卧位躺于手术椅上，给予0.2%氯己定溶液含漱消毒口腔；根据患者种植术区需求帮助调节光源；将种植减速手机连接马达，马达管道用无菌布套套好，器械护士会在布套一端在种植减速手机中部用灭菌纱布扎紧；根据医生嘱咐调整种植机的参数，如钻速、扭力等；根据医生要求，与器械护士核对种植体规格，将种植体轻轻放于手术台上；在术前、术中及种植体植入后协助医生拍术区局部照片；做好消毒、种植工具和种植体的使用登记。

2.2.2 心理护理 患者进入手术室以及手术开始时，对麻醉、手术过程易产生紧张、焦虑和恐惧心理，有患者术中可能会出现心慌、晕厥等症状，甚至会因此增加术中出血并延缓创口愈合。护理人员可通过术前调节适宜的室温，播放舒缓的音乐，术中注意观察患者的反应，适时询问患者有无不适反应，给予患者心理鼓励，并且可配合医生，告知患者手术顺利进展程度，帮助患者缓解紧张情绪，在最大程度上缓解患者恐惧手术心理；在手术操作间歇时，嘱患者可适时闭口休息，避免张口过久而引起肌肉、关节等不适。

2.3 术后护理及种植体维护宣讲 微创种植术后因手术时间短，创伤小，患者一般无需住院，考虑到老年牙列缺失患者群体的特殊性，虽然术前系统、专科检查后已排除局部、全身及系统性疾病，但为了确保患者术后安全，术后5 min 内不急于撤除手术椅旁观察患者生命体征变化的监视仪导线，询问患者有无不适，在撤除手术铺巾后观察患者术区有无明显出血和红肿等，嘱患者尽量少说话，术后2h 可进流食或软食[4]；告知患者术后1-2d 内术区可能有肿痛感，对于上颌窦内提升手术患者需常规口服广谱消炎药，并且将术后的常规注意事项制做成卡片式，提醒患者按要求做好术后护理；通过口腔模型示教，教会患者使用种植术后护理包(包括冲牙器、漱口水、压线、邻间隙刷、长软毛牙刷、塑料探针等)；种植术后一周内进食后需用0.2%氯己定漱口液含漱，保持口腔卫生；协助医生电话提醒患者定期复查：术后1d、1 周、1 个月、3 个月、1 年常规复诊，以后每半年复诊1 次；种植修复完成后，患者的自我护理常识和口腔卫生保健工作直接影响种植义齿的使用寿命，因此可以协助医生进行口腔卫生宣教，通过模型示教、发放口腔种植护理知识手册等方式向患者讲解刷牙的正确方法，如何使用牙线清洁种植义齿的邻间隙区，让患者了解清除牙菌斑和结石的重要意义，如有口腔卫生不良状况要定期进行牙周洁治，保持良好的口腔卫生，按时复诊和进行维护[5]。

3. 讨论

近年来，选择种植义齿进行修复的老年患者越来越多，尤其是采用非翻瓣微创种植手术方式，由于其不用翻瓣，创伤小，手术时间相对较短，无需拆除缝线等特点能够被老年牙列缺失患者广泛接受。不过由于种植修复的费用高，修复时间长以及存在种植体失败可能性等特点，使它涉及的临床问题及并发症比传统的修复方法更为多见和复杂[6]。而且老年牙列缺失患者全身及局部条件相对较差，如何提高他们的种植体成活率是口腔种植修复研究的热点之一[7]。要求种植专业医生严格掌握手术适应症，采用合理的外科手术方案。同时对种植科的护士也提出了更高的要求，不仅要具备其他口腔各临床专业学科的知识和技能，还要熟练掌握种植手术过程和步骤，熟悉常用种植器械的使用和维护，特别要求护士具备良好的医、护、患沟通能力。使患者在知情、自愿的情况下签手术同意书并愿意接受医护人员的健康指导，提高种植体存活率。随着现代护理学科的发展，要求手术室护理工作不仅限于配合手术等单纯的技术操作，而更应注重“以患者为中心”的手术全过程护理[8，9]。

心理疏导是获得种植手术的成功的重要保证，应当贯穿于种植手术的全过程。根据患者术前的心理状态，制定个性化辅导菜单，对患者进行有针对性的合理的心理护理，能有效缓解患者对于种植手术的焦虑、恐惧心理，增加患者对医护人员的信任感，保证手术的顺利进行，提高手术的效率和种植体成功率，同时也明显提高了医护服务质量[10]。

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