快通道胸腔镜简单心脏手术的临床观察

张建卿 王国锋 陈现杰 刘洋 魏金聚 郑丽娜 胡亚兰

快通道胸腔镜简单心脏手术的临床观察

张建卿 王国锋 陈现杰 刘洋 魏金聚 郑丽娜 胡亚兰

目的 总结快通道胸腔镜心脏手术治疗简单心脏病的临床经验。方法 对2012年6月至2013年6月我院简单心脏病患者22例行快通道胸腔镜心脏手术，术中行快通道麻醉拔管，术后行综合管理。结果 快通道胸腔镜心脏手术时间3.5～6.5 h，平均4.5 h；主动脉阻断时间25～72 min，平均34 min；出血量30～260 ml，平均 63 ml；意识清醒时间 10～360 min，平均 25 min；30 min后肌力恢复 3级以上占 90%；呼吸机辅助时间 12～40 min，平均 29 min；气管插管拔除时间术后 30～120 min，平均 75 min；住院 4～12 d，平均 6.5 d；住院费用总计2.5～4.5万元，平均2.8万元。结论 胸腔镜心脏手术、快通道麻醉、体外循环、术后管理各环节之间应达到无缝连接，保证快通道技术顺利完成。

胸腔镜； 心脏手术； 快通道； 微创手术

随着微创技术、麻醉体外循环、心肌保护技术的进步与提高，国际上逐渐提出心脏手术快通道概念[1]。国内有部分医院进行过尝试。我院在熟练开展胸腔镜心脏常规手术基础上，与麻醉科合作，顺利完成胸腔镜心脏手术快通道技术，即术后条件允许情况下快速拔管，直接回普通病房[2-4]。胸腔镜心脏手术快通道技术，能更进一步减少创伤，减轻患者痛苦，节约手术费用，减轻患者负担，缩短住院时间，减少不必要的医疗资源浪费。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月至2013年6月，我院行简单先天性心脏病600余例，其中全胸腔镜下心脏手术56例，进入快通道管理22例，患者年龄6～46岁，平均18岁。病种包括：房间隔缺损12例（其中房间隔缺损合并无顶冠状静脉窦综合征1例、肺静脉异位引流1例），室间隔缺损9例，三房心1例。术后患者均能达到预期效果（出血少，气管插管均在术后1 h内手术间拔出并安返普通病房，早起下床）顺利出院。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 ①思想准备，术前宣教。讲明快通道术后可能出现呼吸疼痛、喉部不适、小便刺激、大便不畅、肠胀气等，取得患者及家属的术后配合。②检查详尽，诊断准确。通过心脏彩超准确诊断，排除合并畸形。进行股动静脉及腹腔大血管检查，排除血栓、动静脉炎、动静脉瘤、弓狭窄等，排除不宜插管的禁忌及胸腔疾病。做肺功能检查。③测量上腔静脉、无名静脉交叉点与股静脉距离，确定插管长度。④手术物品、胸腔镜、体外除颤贴膜、股动静脉插管、长灌注针、切口保护器、长阻断管、股动静脉手术器械、创可贴。由患者本人或委托人同意行胸腔镜下手术并签字。

1.2.2 胸腔镜手术过程 ①体位：右侧垫高10°～15°（弓背状），右上肢上举，显露腋窝，右下肢直位，显露股动、静脉，贴体外除颤贴膜。②铺巾：暴露胸骨中线、肋弓、腋中线、腋窝；暴露腹股沟区5 cm×10 cm，腹股沟韧带上5 cm、下3 cm。③打孔：镜孔、主孔、辅助孔、线孔。同时行右下肢股动、静脉插管。④单肺通气，二氧化碳充气。切心包上达主动脉返折，下至下腔静脉。⑤悬吊心包，转机。⑥上下腔套带，主动脉双重荷包缝合、阻断，灌注针灌注。右肺静脉放置左心引流管。⑦切开右房，上至近右心耳，下至下腔，牵引线牵引，探查二极管。⑧心内操作同直视手术（修补房缺、室缺等，膨肺，查无漏血，复温）。⑨排气，开升主，缝合右房，缝合左心引流孔，开放上下腔。⑩彻底排血，停机。中和，拔管，放引流管，撤镜，关闭切口。

1.2.3 快通道麻醉拔管 综合评价自主呼吸、肌力、意识恢复，脱呼吸机，观察生命体征、血气等。拔除气管插管。拔除气管内插管后，观察患者呼吸、循环、神志等一般情况稳定后，直接转普通病房。

1.2.4 围术期综合管理 监测心电图（ECG）、有创动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、经皮血氧饱和度（SpO2）、体温、每小时出入量。定时检查血气、电解质、X线胸片，用血管活性药物维持循环稳定。加强呼吸循环监测，股动脉、股静脉护理，早期活动等。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者手术均顺利，无中转开胸。手术时间3.5～6.5 h，平均4.5 h；主动脉阻断时间25～72 min，平均34 min。其中2例房间隔缺损手术并行循环心脏不停跳手术。术中右侧胸腔充二氧化碳以免空气栓塞。全组手术出血量30～260 ml，平均63 ml；意识清醒时间 10～360 min，平均 25 min；30 min后肌力恢复3级以上20人，占90%；呼吸机辅助时间12～40 min，平均29 min；气管插管拔除时间术后 30～120 min，平均 75 min；住院 4～12 d，平均6.5 d；住院费用总计2.5～4.5万元，平均2.8万元。

2.2 手术并发症及处理 术后拔管后早期出现喉头痉挛、水肿3例，舌后坠1例，经药物、舌咽通道等积极处理后好转，没有二次插管情况。

3 讨论

微创心脏外科是近10多年发展形成的一个新领域，因其具有损伤小、术后恢复快、切口瘢痕小等优点，得到了迅速的发展。电视胸腔镜辅助的外科手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是微创心脏外科的重要内容。随着微创观念和技术在心脏外科中的不断深化和推广，VATS技术在心脏外科中的应用越来越受到重视。

电视胸腔镜心脏外科开始于20世纪90年代，到目前为止，已经能够进行心脏外科领域里的大部分手术。Chang等[5]于1996年完成了首例VATS心内直视手术；Carpentier等[6]和Chitwood等[7]分别完成了首例二尖瓣成形手术和置换手术。VATS冠状动脉旁路手术包括非体外循环下和体外循环下两类，分别于1994年[8]和1996年[9]完成。目前VATS下已可进行大部分心脏外科手术。胸腔镜心脏手术过程中需建立孔式入路体外循环[10,11]。股动、静脉插管建立体外循环技术可应用于电视胸腔镜心脏手术和某些有适应证的心脏手术，其风险小、安全、简便、省时[12]。快通道外科（fast track surgery，FTS）开始提出并开始研究于20世纪90年代初，欧美许多国家的学者都对其进行了卓有成效的研究并取得了比较理想的效果[13]，国内也有个别医疗中心对其进行研究[14]。FTS的目的是保障手术安全，缩短监护时间，加速患者康复，缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低手术并发症和病死率。

目前国内尚无胸腔镜心脏手术快通道的临床研究和应用。本团队开展胸腔镜心脏手术约5年，手术例数100余例，先期已完成简单先心病快通道病例22人，均能够达到预期效果，出血少，气管插管均在术后1 h内手术间拔除并安返普通病房，早期下床，顺利出院。

“快通道”技术实施的关键：①术前宣教，取得患者的术后配合；②建立合作默契团队（胸腔镜手术医师、心脏手术麻醉医师、体外循环医师、心脏专科监护医师）；③“快通道”麻醉；④术后强化呼吸道管理，手术室内拔管，早期活动；⑤制订医护计划，严格临床路径程序化实施；⑥改善医疗质量的各种保证措施；⑦缩短重症监护时间。

胸腔镜技术同样存在以下困扰发展的瓶颈。首先需要特殊的设备、器械和耗材，增加了医疗成本；其次学习曲线较长，早期手术时间长，手术适应证相对狭窄，短期内很难呈规模，部分患者因各种原因需中转开胸手术。手术流程、助手显露固定，术野灯光照射等相互配合也是手术成败的关键。加强各种器械的研制和开发，使手术器械更加人性化，以利于操作的顺利完成。进一步改进显露效果，逐步以三维成像技术取代目前的二维技术。

总之，胸腔镜心脏手术、快通道麻醉、体外循环、术后管理各环节之间应达到无缝连接，保证快通道技术顺利完成。

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Application of fast channel thoracoscopic in simple cardiac surgery

ZHANG Jian-qing，WANG Guo-feng，CHEN Xian-jie，et al.Cardiac Surgery，Seventh People′s Hospital of Zhengzhou，Cardiovascular Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450016，China

Objective To observe the effect of fast channel thoracoscopic cardiac surgery technology in a simple treatment of heart disease.Methods Simple heart attack patients in our hospital treat with fast channel thoracoscopic cardiac surgery from June 2012 to June 2013，with fast channel intraoperative anesthesia extubation，and with integrated management of postoperative.Results The operation time 3.5-6.5 hours （mean 4.5 hours），aortic clamping time 25-72 min（average 34 min），blood loss 30-260 ml（average 63 ml），conscious time 10-360 min（average 25 min），30 min muscle recovery after three or more accounted for 90 percent strength，ventilation time 12-40 min（average 29 min），intubation time after removal 30-120 min（average 75 min），length of stay 4-12 days（average 6.5 days），total hospital costs 25 000-45 000 RMB yuan（average 28 000 yuan）.Conclusion Thoracoscopic cardiac surgery，should achieve a seamless connection between the fast-track anesthesia，cardiopulmonary bypass，postoperative management，ensure the successful completion of fast-track technology.

Thoracoscopic； Cardiac surgery； Fast channel； Minimally invasive surgery

河南省卫生科技创新人才工程项目（项目编号：2011020173）；

450016 河南省郑州市，郑州市第七人民医院郑州市心血管病医院心外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.12.016

R654.2

B

1672-5301（2014）12-1116－03

2014-10-09）

郑州市普通科技攻关项目（项目编号：121PPTGG497-3）