慢性鼻-鼻窦炎患者的肺功能及其相关性分析

张露 张春鸿 方潇碧 黄振校施清圆 吴丽萍 武鹏 王珍珍 张彩銮廖志苏

慢性鼻-鼻窦炎患者的肺功能及其相关性分析

张露 张春鸿 方潇碧 黄振校＊施清圆 吴丽萍 武鹏 王珍珍 张彩銮＊＊廖志苏

目的探讨慢性鼻-鼻窦炎（CRS）患者的肺功能及其相关性。方法对43例慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）（CRSwNP组）、17例慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）（CRSsNP组）及50例非CRS患者（对照组）进行肺功能检查，比较3组差别。CRSwNP和CRSsNP组患者进行支气管激发或舒张试验，应用视觉模拟评分、鼻腔-鼻窦结局测试20条、Lund-Mackay CT评分、Lund-Kennedy内镜评分等评估疾病严重程度；利用直线或秩相关与多元线性回归分析其肺功能与上述指标的相关性。结果CRSwNP组患者第1秒用力呼气量（FEV1）、用力呼气中段流量（FEF25-75）显著高于CRSsNP和对照组患者（P＜0.05），而CRSsNP和对照组间差别无统计学意义。然而峰值呼气流速（PEF）在3组间差异无统计学意义。3组中吸烟和不吸烟患者间3项指标差异无统计学意义。相关分析显示，CRSwNP组患者中FEV1与外周血嗜酸性粒细胞计数（PEC）、病程呈负相关（r1＝-0.351，P1＝0.021；r2＝-0.343，P2＝0.024），PEF与病程呈负相关（r＝-0.330，P＝0.031），而FEF25-75与上述指标无显著相关。CRSsNP组中FEV1、PEF、FEF25-75与上述指标均无显著相关。CRSwNP组中支气管激发和舒张试验阳性率较低，分别为11.11%和0.00%，CRSsNP组中均为0.00%。此外，多元线性回归分析显示CRSwNP组中支气管激发或舒张试验前后FEV1变异率与PBEC呈线性相关（R2＝0.318，P＜0.05），CRSsNP组中FEV1变异率与年龄、PBEC、病程、鼻窦手术次数呈线性相关（R2＝0.893，P＜0.05）。结论CRS引起最大通气及小气道功能损害与鼻息肉的存在有关，与吸烟无关，CRSwNP患者中通气功能损害与PBEC、病程正相关，且PBEC是FEV1变异率的独立预测指标。而CRSsNP患者中肺功能与上述指标无显著相关，但年龄、PBEC、病程及鼻窦手术次数是其FEV1变异率的独立预测指标。（中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：83-88）

慢性鼻-鼻窦炎；肺功能；气道高反应性；支气管激发试验

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是一组病程至少持续12周、涉及鼻腔和鼻窦黏膜的炎症性疾病，其发生与解剖结构变异、变应性炎症、微生物等诸多因素有关［1］。人群中该病的发病率较高，美国走访调查结果显示，14%～16%的人群都遭受过CRS的困扰，出现生产力下降、工作时间被耽误等［2-3］。自2001年变应性鼻炎及其对哮喘的影响（allergic rhinitis and its impacton asthma，ARIA）指南［4］提出，关于上下气道相关性的研究逐渐增多、深入。有研究［5］报道，CRS患者中有相当一部分会并发下气道疾病，如哮喘、小气道疾病等。同时很多研究表明，上气道疾病患者常常出现下气道肺功能异常，如Williamson等［6］研究发现鼻息肉患者中存在无症状的气道功能损害，Ciprandi等［7］发现53.7%的持续变应性鼻炎患者出现肺功能指标下降。然而，关于CRS的肺功能及其相关性的研究甚少。本文分析与探讨CRS患者的肺功能情况及影响肺功能的因素。

1 资料与方法

1.1 资料

1）研究对象及纳入、排除、剔除标准。选取2012年3～9月在本科住院治疗的患者，其中CRS患者60例，包括CRS伴鼻息肉（CRS with nasal polyps，CRSwNP）患者43例（CRSwNP组）和CRS不伴鼻息肉（CRS without nasal polyps，CRSsNP）患者17例（CRSsNP组），非CRS患者50例（对照组）。纳入标准：①年龄＞18岁且＜75岁；②非妊娠患者；③CRS诊断符合CRS指南；④3组患者均无严重的原发性心、肺、肝、肾或血液系统等疾病或影响其肺功能的严重疾病，1个月内无急性上呼吸道感染；⑤3组患者在肺功能检查前48 h内均未使用激素、抗组胺药、支气管扩张剂等；⑥3组患者被告知本研究的目的，并签署知情同意书。排除标准：①年龄＜18岁或＞75岁；②妊娠患者；③鼻腔肿瘤或其他部位肿瘤；④3组患者具有严重的原发性心、肺、肝、肾或血液系统等疾病或影响其肺功能的严重疾病，1个月内有急性上呼吸道感染；⑤3组患者在肺功能检查前48 h内均使用过激素、抗组胺药、支气管扩张剂等；⑥3组患者拒绝参与此项研究。剔除标准：①患者不能配合肺功能检查者；②CRSwNP、CRSsNP组未能完成主观症状和客观检查评分者。2项中任一项出现，即剔除病例。

2）基本资料。收集3组患者的基本资料，包括性别、年龄、吸烟史、过敏史、外周血嗜酸性粒细胞计数（peripheral blood eosinophils count，PBEC）、胸部X线片等，CRSwNP、CRSsNP组还需收集病程、鼻窦手术次数（sinus surgery number，SSN）等。

1.2 肺功能检查［8］

1）CRSwNP、CRSsNP组患者先进行常规通气功能检查（德国耶格MS Diffusion肺功能仪），记录第1秒用力呼气量（forced expiratory volume 1，FEV1）、峰值呼气流速（peak expiratory flow，PEF）、用力呼气中段流量（forced expiratory flow 25-75，FEF25-75）占预计值的百分比。FEV1≥80%和＜80%预计值者再分别进行支气管激发和舒张试验。经定量雾化装置吸入浓度递增的醋甲胆碱（乙酰甲胆碱）溶液（4 mg/mL 0.06 mg，4 mg/mL 0.07 mg，32 mg/mL 0.42 mg，32 mg/mL 0.55 mg，32 mg/mL 0.65 mg，32 mg/mL 0.75 mg），0.9%氯化钠溶液作为对照，每间隔2 min测肺通气功能，醋甲胆碱最终总剂量为2.5 mg，PD20-FEV1≤2.5 mg或肺部听诊可闻及广泛哮鸣音诊断支气管激发试验阳性；吸入沙丁胺醇400μg后，FEV1改善率≥15%，且FEV1绝对值增加≥200 mL诊断支气管舒张试验阳性（注：本院肺功能室支气管激发或舒张试验结果判定主要以FEV1变化情况为准）。支气管激发或舒张试验结束时再次记录FEV1占预计值的百分比，计算激发或舒张试验前后FEV1的变异率。FEV1变异率＝（激发或舒张试验后FEV1%－激发或舒张试验前FEV1%）的绝对值/激发或舒张试验前FEV1%。

2）对照组患者仅进行常规通气功能检查，记录上述3个值占预计值的百分比。

1.3 主客观疾病严重程度评价

1.3.1 主观症状和客观检查评估 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、鼻腔-鼻窦结局测试20条（20-item sino-nasal outcome test，SNOT-20）、Lund-

Mackay CT评分（Lund-Mackay score，LMS）、Lund-Kennedy内镜评分（Lund-Kennedy score，LKS）等项目，其中VAS、SNOT-20在向患者讲明评分标准后由患者本人填写，LMS、LKS由耳鼻喉科专业医师填写。

1.3.2 主观及客观评分标准 VAS按视觉模拟量表进行症状评分：0分：无症状，10分：症状非常严重，对生活影响很大。患者根据自己相应症状的主观感受在此线段上截取一段，所截线段的长度即代表此症状严重程度得分。轻度0～3分，中度＞3～7分，重度＞7～10，若≥5分表明患者生活质量受到影响。

SNOT-20选用美国华盛顿大学医学院耳鼻咽喉头颈外科临床结果研究室的鼻腔-鼻窦结局测试20条根据20项症状进行评分，0分：没有影响，1分：影响一点，2分：影响比一点多，但不是很大，3分：影响大，4分：影响非常大，5分：影响严重。

LMSCT评分：每个鼻窦和窦口鼻道复合体评分：0分：窦腔无异常、窦口鼻道复合体无堵塞，1分：窦腔部分浑浊、窦口鼻道复合体部分堵塞；2分：窦腔完全浑浊、窦口鼻道复合体完全堵塞。每侧0～12分，总分0～24分。

LKS内镜评分：息肉，0分：无息肉，1分：息肉仅限于中鼻道，2分：息肉超出中鼻道；水肿，0分：无，1分：轻度，2分：严重；鼻漏，0分：无，1分：清亮稀薄鼻漏，2分：黏稠脓性鼻漏；瘢痕，0分：无，1分：轻度，2分：严重；结痂，0分：无，1分：轻度，2分：严重。每侧0～10分，总分0～20分。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件分析，计量资料用均值±标准差表示，采用F检验分析。计数资料采用χ2检验分析。相关性采用Pearson或Spearman相关及多元线性回归分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基本资料及肺功能情况 如表1所示，3组在吸烟史、过敏史、PBEC、PEF等方面差异无统计学意义（P均＞0.05），但性别、年龄、FEV1、FEF25-75等方面组间差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。3组患者入院后胸部X线片均未见明显炎症征象。

2.2 3组中吸烟和不吸烟患者肺功能情况 如表2所示，3组中吸烟和不吸烟患者肺功能指标FEV1、PEF、FEF25-75差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 CRSwNP组中FEV1、PEF、FEF25-75的相关分析如表3所示，CRSwNP组中FEV1与PBEC、病程呈负相关（r1＝-0.351，P1＝0.021；r2＝-0.343，P2＝0.024），PEF与病程呈负相关（r＝-0.330，P＝0.031），而FEF25-75与上述指标无显著相关（P均＞0.05）。

2.4 CRSsNP组中FEV1、PEF、FEF25-75的相关分析如表4所示，CRSsNP组中FEV1、PEF、FEF25-75与各指标无显著相关（P均＞0.05）。

2.5 CRSwNP和CRSsNP组中支气管激发、舒张试验阳性情况 CRSwNP组患者中36例进行气管激发试验，阳性4例，阴性32例，支气管激发试验阳性率为11.11%（4/36），7例进行支气管舒张试验，阳性0例，阴性7例，支气管舒张试验阳性率为0.00%（0/7）。CRSsNP组患者中15例进行气管激发试验，阳性0例，

阴性15例，2例进行支气管舒张试验，阳性0例，阴性2例，支气管激发和舒张试验阳性率均为0.00%。

2.6 CRSwNP和CRSsNP组中支气管激发或舒张试验前后FEV1变异率的多元线性回归分析 多元线性回归分析显示CRSwNP组中FEV1变异率与PBEC呈线性相关（R2＝0.318，P＜0.05），如表5所示。CRSsNP组中FEV1变异率与年龄、PBEC、病程、鼻窦手术次数呈线性相关（R2＝0.893，P＜0.05），如表6所示。

3 讨论

本研究发现，CRSwNP组肺功能指标FEV1、FEF25-75显著高于CRSsNP和对照组患者（P＜0.05），而CRSsNP和对照组间差别无统计学意义。FEV1是反映最大通气功能的重要指标，FEF25-75能准确反映气道阻塞（尤为小气道病变）情况。这表明CRSwNP会引起最大通气功能和小气道功能损害，这主要与鼻息肉的存在有关。

目前，上、下气道疾病相互联系的可能机制主要有：①鼻腔炎症分泌物或者变应原刺激下气道；②鼻-支气管反射；③类似的上下气道组织学特征和共同的黏膜易感性；④全身炎症放大效应（systemic amplification）［9-10］。鼻黏膜对下呼吸道起空气过滤和调节作用，理论上鼻黏膜的刺激和病理改变可影响下气道。慢性鼻窦炎时，鼻黏膜肿胀和分泌物滞留导致鼻腔阻塞，使经鼻呼吸变为经口呼吸，经口呼吸可使运动诱发的支气管痉挛加重［11］。Jani等［10］的研究表明，上下气道疾病是呼吸道系统性炎症疾病的一部分，它们对外源性刺激物有共同的黏膜易感性，可通过系统性介质相互影响和放大。炎症发生时，鼻、鼻窦和支气管黏膜中都有嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和肥大细胞等浸润。鼻黏膜释放的炎性介质和细胞因子进入血液循环后产生全身性作用，可以引起循环中免疫细胞活化，使炎性细胞穿过血管，浸润于肺部，从而导致肺部发生炎症，进而影响肺功能。Vizzaccaro等［12］曾报道，上下呼吸道之间存在鼻-支气管反射。当鼻和鼻窦黏膜受刺激后能反射性引起支气管平滑肌收缩，导致支气管内阻力增加和肺功能变化。鼻窦分泌物鼻后滴漏对咽的刺激导致支气管挛缩和通气流速下降。甚至无哮喘患者中，慢性鼻-鼻窦炎加重过程中也伴有气道反应性增高［13］。长期炎性分泌物刺激支气管会导致其慢性炎症形成和小气道病变，继而出现肺通气下降和小气道阻塞。Williamson等［6］也发现，CRSwNP患者常出现FEV1、FEF25-75下降，这点和本研究结果是一致的。本研究猜测鼻息肉的存在会加重CRS患者的鼻塞、流涕症状，而严重的鼻塞和鼻后滴漏会增强其对下呼吸道的刺激，从而引起肺功能损害，但具体机制还不是很清楚。

本研究显示，3组中吸烟和不吸烟患者间肺功能指标差异无统计学意义，提示吸烟对3组患者肺功能无显著影响。而研究表明吸烟对人群肺功能有影响，如Nemoto等［14］研究发现男性中最大呼气流量预计

值%随着吸烟量增加而显著下降。Ben Saad等［15］的研究表明，110例吸水烟的人中14%会出现小气道阻塞性通气障碍，14%出现限制性通气障碍，6%出现大气道阻塞性通气障碍。但本研究中吸烟对患者肺功能无显著影响，可能与以下方面有关：①肺功能检查前未让3组患者练习至熟练掌握操作步骤；②检查前未做3次基础肺功能检查便直接测FEV1、PEF、FEF25-75，同时各检查项目间间隔时间不是很长，因此可能无法反映3组患者真实的肺功能情况。

CRSwNP组中，FEV1与PBEC、病程呈负相关，PEF与病程呈负相关。这表明CRSwNP患者肺功能损害与其PBEC、病程正相关，推测CRSwNP患者的PBEC和病程可以反映其肺功能损害程度。Ciprandi等［16］研究发现，变应性鼻炎中病程与肺功能损害显著相关，病程长的患者肺功能指标FEV1明显低于病程短的患者。本研究中CRSwNP患者的PBEC和病程加重其肺功能损害，推测这可能与嗜酸性粒细胞浸润于肺部引起炎症形成以及长期上气道炎症刺激引起下气道结构改变有关，而嗜酸性粒细胞在其中的具体机制还有待进一步研究。CRSwNP组中FEF25-75与PBEC、病程、主客观指标均无显著相关。和本研究结果一致的是，Williamson等［6］发现CRSwNP患者常出现FEF25-75下降，其下降与反映鼻部疾病严重程度的症状评分及病程无关。

气道高反应性（bronchial hyperresponsiveness，BHR）是指气道受到各种物理、化学、生物等刺激后处于异常敏感状态，表现出过早、过强的反应，气道狭窄，气道阻力增加，引起咳嗽、胸闷、喘息等症状。BHR主要见于哮喘、变应性鼻炎等，CRS中也存在气道高反应性。检测气道高反应性主要依靠支气管激发试验。本研究中，CRSwNP和CRSsNP患者支气管激发试验阳性率仅为11.11%和0.00%。而有研究［17］显示，慢性鼻-鼻窦炎中鼻-支气管反射，吸烟导致的炎症反应，鼻腔阻塞引起的经口呼吸，睡眠时鼻腔炎性介质鼻后滴漏都可使下气道反应性增高，从而出现下气道高反应性。因此，CRS患者中可存在较高的支气管激发试验阳性率。Okayama等［18］研究报道71%不伴变应性鼻炎、无任何肺部症状的慢性鼻-鼻窦炎患者（30/42）出现醋甲胆碱激发试验阳性。顾晓［19］研究发现，56例鼻息肉患者中19例支气管激发试验阳性，总阳性率达33.93%。和上述研究相比，本研究中支气管激发试验阳性率较低，可能与以下方面有关：①本研究和Michiko等的研究中醋甲胆碱吸入剂量和支气管激发试验阳性判断标准不同，本研究可能较严格。②本研究中CRSsNP患者达17例，而CRSwNP患者中鼻息肉情况也不是很严重。③CRSwNP和CRSsNP组中有过敏史患者较少，而许多研究［20-21］表明了过敏因素对气道高反应性发生有重要意义。同时，反映全身性过敏情况的皮肤点刺试验和支气管激发试验之间关联存在不同观点。Canbaz等［22］研究发现，伴气道高反应性的非哮喘持续性鼻炎患者中，通过皮肤点刺试验确定的过敏和非过敏患者人数无显著差别，而Fernández等［23］发现绝大多数皮肤点刺试验提示对交链孢菌属过敏的哮喘患者都会出现支气管激发试验阳性。本研究4例有过敏史，CRSwNP患者中支气管激发试验阳性2例，阳性率达50%。这也进一步说明过敏因素在CRSwNP患者气道高反应性发生中的重要作用。

尽管本研究中支气管激发试验阳性率较低，但多元线性回归分析发现CRSwNP组支气管激发或舒张试验前后FEV1变异率与PBEC呈线性相关（R2＝0.318）。CRSsNP组中FEV1变异率与年龄、PBEC、病程、SSN呈线性相关（R2＝0.893），这表明PBEC是CRSwNP组中FEV1变异率的独立预测指标，年龄、PBEC、病程、SSN是CRSsNP组中FEV1变异率的独立预测指标。无论是CRSwNP或CRSsNP组，PBEC都是其FEV1变异率的独立预测指标，这表明CRS患者PBEC可以反映其FEV1变异率的变化。CRSwNP中可见和哮喘相似慢性炎症的组织病理变化，其中包括嗜酸性粒细胞浸润［24］。而嗜酸性粒细胞介导的炎症反应是很多类型的CRS中疾病持续存在的重要因素［1］。因此，嗜酸性粒细胞可能在CRS患者FEV1变异率的变化中起到重要作用。Williamson等［6］的研究表明，血清嗜酸性粒细胞计数是CRSwNP中FEF25-75的独立预测指标。Huang等［25］发现血清嗜酸性粒细胞计数是伴哮喘的鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎患者上气道开放指标-双侧最小横断面积的独立预测指标。龙利民等［26］用支气管激发试验FEV1下降率及PD20-FEV1进行评估的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者气道反应性增高，无论是哮喘患者或非哮喘患者组间比较均有显著差异。Fan等［27］研究发现，慢性鼻-鼻窦炎的发生对哮喘患者中支气管舒张剂使用后FEV1的变化无明显影响。关于CRSsNP患者中支气管激发或舒张试验前后FEV1变异率与年龄、病程、SSN相关性还需进一步研究。

综上所述，CRS引起最大通气及小气道功能损害与鼻息肉的存在有关，与吸烟无关。慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者中通气功能损害与PBEC、病程负相关，且

PBEC是FEV1变异率的独立预测指标。而慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉患者中肺功能与上述指标无显著相关，但年龄、PBEC、病程及SSN是其FEV1变异率的独立预测指标。

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Lung function in patientswith chronic rhinosinusitis and its correlation analysis

ZHANG Lu，ZHANGChun-hong，FANGXiao-bi，HUANGZhen-xiao＊，SHIQing-yuan，WU Li-ping，WU Peng，WANGZhen-zhen，ZHANGCai-luan＊＊，LIAO Zhi-su. Department of Otolaryngology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

LIAO Zhi-su，Email：liaozhisu111＠163.com

ObjectiveTo investigate the lung function in patients with chronic rhinosinusitis（CRS）and the factors that affect lung function.MethodsSixty patients with CRS including 43 patients with CRSwith nasal polyps（CRSwNP group）and 17 patientswithout NP（CRSsNP group）and 50 non-CRS patients（control group）were tested for lung function.The differences between groups in lung function were compared.CRSwNP and CRSsNP group was required to undergo a bronchial provocation or dilation test.Moreover，the severity of nasal disease wasmeasured by the Visual Analogue Scale（VAS），20-item Sino-Nasal Outcome Test（SNOT-20），Lund-Mackay Score（LMS），Lund-Kennedy Score（LKS）and so on.The linear or non-parametric correlation and multiple linear regression methods were used to analyze the relationship between their lung function and the above parameters.ResultsBoth the forced expiratory volume in 1 second（FEV1）and forced expiratory flow between 25%and 75%of forced vital capacity（FEF25-75）of CRSwNP group were significantly lower than those of other groups（P＜0.05），but there was no difference within other groups.On peak expiratory flow（PEF），therewas no significant difference among three groups.Lung function parameters were not significantly different between smokers and non-smokers in three groups.In CRSwNP group，FEV1was negatively correlated with peripheral blood eosinophil count（PBEC）and duration of disease（r1＝-0.351，P1＝0.021；r2＝-0.343，P2＝0.024），PEF with duration of disease（r＝-0.330，P＝0.031）and FEF25-75without all the parameters above.In CRSsNP group，FEV1，PEF and FEF25-75were not correlated with all the parameters.The incidence of positive bronchial provocation and dilation testwas lower in CRSwNP group（11.11%，0.00%respectively），with both 0.00%in CRSsNP group.But the multiple linear regression analysis indicated that the change ratioes of FEV1before and after bronchial provocation or dilation testwere correlated with PBEC in CRSwNP group（R2＝0.318，P＜0.05），with age，PBEC，

Chronic rhinosinusitis；Lung function；Bronchial hyperresponsiveness；Bronchial provocation test

2013-05-14）

（本文编辑 杨美琴）

温州医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科＊＊肺功能室 温州 325000；＊首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科 北京 100730

廖志苏（Email：liaozhisu111＠163.com）

duration of disease and sinus surgery number in CRSsNP group（R2＝0.893，P＜0.05）.ConclusionsCRS leading to impaired maximun ventilation and small airway is associated with the existence of nasal polyp，not with smoking.In CRSwNP patients，ventilation impairments are positively correlated with PBEC and duration，and PBEC is independent predictors of FEV1change ratio.In CRSsNP patients，lung function are not correlated with all the parameters above，but age，PBEC，duration and sinus surgery number are independent predictors of FEV1change ratio.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2014，14：83-88）