体外膜肺氧合循环支持专家共识

2014-01-22龙村

中国体外循环杂志 2014年2期

关键词：肝素插管心脏

龙村

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体外膜肺氧合循环支持专家共识

龙村

1 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygena⁃tion，ECMO）循环支持的概念

1.1 ECMO优越性 ECMO是有效的循环辅助方法，同时具有呼吸支持功能，能够快速改善失代偿期心功能不全的患者低氧血症和循环状态。

1.2 ECMO循环支持的目的 ①保障全身有效的血液灌注；②作为对病变心脏的有效辅助方法，为心脏的进一步诊治恢复赢得宝贵时间；③充当心脏移植的“桥梁”，等待移植供体；④用于器官捐献者等待移植受体。

1.3 ECMO循环支持适应证各种原因导致的急性或慢性心功能不全无法通过药物治疗维持有效循环的心脏功能衰竭患者，为寻求进一步治疗而需要行机械性循环辅助的患者，在排除绝对禁忌证后均可行ECMO循环支持。

1.3.1 依据病种，ECMO循环支持可适用于 ①冠心病，严重缺血或坏死使心肌收缩及舒张障碍，EC⁃MO的目的主要在建立有效循环，使缺血再灌注损伤的心肌得以恢复；② 不明原因的心源性休克，紧急行ECMO实施ECPR；③心脏手术术后严重低心排，常规治疗无效，在排除心脏结构畸形后，安装ECMO，等待手术中缺血再灌注损伤的心肌得以修复；④爆发性心肌炎，继发严重心衰及心律失常，药物治疗无效，ECMO作用十分明显；⑤心肌病，ECMO对此类患者仅限于重症难治性心衰，以扩张型心肌病和特异型心肌病的ECMO效果较佳；⑥药物难治性肺高压；⑦肺栓塞；⑧心脏移植患者；a.术前等待心脏移植的患者：血流动力学难以维持，ECMO应用可减少血管活性药和正性肌力药的应用，保护其他重要脏器功能。b.排异反应致供体心脏功能不全：心脏收缩减弱，ECMO支持可使心脏功能逐渐恢复。c.移植后供体心脏右心功能不全：术前肺阻力高，术后肺动脉压在边缘状态，ECMO辅助心脏，一方面缓解肺血管痉挛，另一方面使右室心肌得到一定训练。d.供体心脏小，受体体重大，血流动力学难以维持，可用ECMO辅助循环并训练心肌。

1.4 ECMO循环支持的禁忌证

1.4.1 绝对禁忌证 ①不可复性脑损伤；②恶性肿瘤；③严重的不可逆性多脏器损害。

1.4.2 相对禁忌证 ①严重出血；②严重心功能不全的孕妇；③心脏术后依然合并不能矫治的先天和后天疾病者；④CPR时间超过30 min者；⑤不可恢复性心肺损伤。

1.5 ECMO循环支持时机 ①严重心衰，常规治疗效果不佳，预计死亡概率在50%以上的患者，可考虑行ECMO进行循环支持；②大量正性肌力药物效果不佳，血流动力学仍难以维持；③ 心脏指数＜2 L／（m2·min）持续 3 h以上，成人平均动脉压（MAP）60 mm Hg＞3 h，乳酸＞5 mmol／L并进行性增高，尿量＜0.5 ml／（kg·h）持续5 h以上可考虑安装ECMO；④建议尽早考虑安装ECMO。

2 ECMO循环支持的管理

2.1 插管方式

2.1.1 循环支持患者均采用静脉－动脉（V－A）ECMO方式。静脉插管的途径有：① 右房；② 股静脉；③颈静脉；④其他。动脉插管的途径有：①主动脉；②股动脉；③腋动脉；④颈动脉；⑤其他。

2.1.2 成人尽量多采用外周血管插管，股动静脉插管最为常见。新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管。已开胸手术后的婴幼儿一般采用经原手术切口右心房和升主动脉插管（此方法也使用于成人患者），以保证充分转流。

2.1.3 对于严重左心功能不全者，可增加左心引流管，或房间隔造孔术，减轻左心前负荷。

2.1.4 合并有呼吸功能障碍的患者，可将部分氧合血通过上半身血管（如颈动脉，腋动脉，颈静脉）注入，以缓解上半身器官缺血。

2.2 管道预充

ECMO系统预充通常使用晶体预充液。为保证合理的血红蛋白浓度，小儿ECMO系统预充可加入适当的库存红细胞、蛋白或血浆，时间允许的情况下可以对预充液进行适当调整，减小其对机体内环境的影响。

2.3 ECMO起动

动、静脉插管与动、静脉管道连接完成后，台上、台下分别检查核对管道，确保无误后，先打开静脉管道钳，启动ECMO泵至转数在1 500 r／min以上，再打开动脉管道钳（以防止血液逆流），ECMO开始运转。心脏术后不能脱离体外循环直接过渡为ECMO的患者需要维持机体有效血容量的稳定。中心静脉插管患者要注意右心房的密封状态，以免ECMO静脉引流管负压进气。

2.4 ECMO的运行

2.4.1 药物调整逐渐降低正性肌力药物用量至维持量水平，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等，保持心脏一定的兴奋性并让心脏得到充分的休息。

2.4.2 减少容量负荷维持中心静脉压低于8 mm Hg，左房压低于10 mm Hg较为理想。中心静脉压（CVP）过高可用利尿剂增加尿量，也可用肾替代治疗加速液体的排出。对于严重左心功能不全患者，经左房放置引流管，可有效降低左室前负荷，使左室得到充分休息。

2.4.3 呼吸管理包括保证呼吸通畅，避免肺泡痿陷，减少肺泡渗出，避免氧中毒。持续机械通气应该采用同步间歇指令通气模式，采用保护性肺通气方法，根据血气综合评定自身肺功能，改善心脏氧供。2.4.4 氧代谢平衡掌握好氧供和氧耗的平衡。静脉饱和度尽量＞60%。在ECMO开始的8 h内每小时进行一次动脉血气监测，一旦病情稳定，可以延长至2 h一次。通常为保证ECMO期间充足的氧供，需要维持红细胞比容35%左右，胶渗压15～20 mm Hg。

2.4.5 抗凝管理 ECMO需全身肝素化，使激活凝血时间（ACT）维持在150～200 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）50～70 s。严重渗、出血可以少用或不用肝素。心脏术后的患者第一天可不用肝素，在无明显渗血后可逐渐增加肝素的入量。间隔2～3 h测定抗凝指标，随时调整肝素用量。

2.4.6 血液破坏一般情况下ECMO期间溶血较轻。如果溶血严重，出现血红蛋白尿，应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能。严重者应更换ECMO系统。

2.4.7 血压管理 ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。成人ECMO平均动脉压不宜太高，维持在50～60 mm Hg即可，小儿可以低至40 mm Hg左右。静脉饱和度应为＞60%、脉搏氧饱和度（SpO2）＞95%。乳酸＜2 mmol／L或逐渐下降提示组织灌注良好。

2.4.8 温度管理 ECMO时注意保持体温在35～36℃。温度太高，机体氧耗增加。温度太低，易发生凝血机制和血流动力学的紊乱。ECPR可采用适当低温，维持中心温度32～35℃，有利于保护大脑，减少神经系统并发症的发生。

2.4.9 水电解质 ECMO期间保护肾脏功能，使用药物促进肾脏排水。也可用肾替代治疗排除过多水分。同时也应重视水的过度丢失，可依据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。保持正常的水电解质平衡，为机体恢复提供相对正常的内环境。

2.4.10 管道管理监测静脉管路判定静脉引流，负压不宜过高（＜30 mm Hg），否则容易产生溶血。监测氧合器出入口压力，判定氧合器有无阻塞，持续监测动脉管路压力，避免打折、灌注不畅。

2.4.11 出血处理出血应积极止血。渗血可通过检查各项凝血指标［ACT、APTT、血栓弹力图（TEG）、凝血因子等］发现问题，根据结果补充相应的凝血物质。适当应用止血药物可明显减轻渗血。ECMO中血小板需要维持在（50～70）×109／L以上，低于此水平应补充新鲜的血小板。

2.4.12 肢体并发症对于股动脉插管患者，插管部位远端肢体缺血是常见的并发症。为了避免发生，可采用以下方法：①比较观察双侧肢体情况，如温度、颜色、周径等。②用适当的灌注管供血给远端下肢，建立远端灌注。③从肢体远端的灌注管泵入肝素，减少血栓发生。

2.4.13 ECMO护理 ECMO可使口腔、鼻腔出血，对上述部位进行清洗，应注意操作轻柔，避免皮肤、黏膜的损伤。患儿长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。

2.4.14 预防感染 ECMO患者建议在层流病房监护，并常规给广谱抗生素预防感染，管路置入易导致血行感染，严格执行无菌操作。

2.4.15 能量补充 ECMO中应重视能量的补充，可通过CO2产生量计算出能量的消耗，成人平均每天补充的热量为57 kcal／kg。

2.4.16 膜肺更换如膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良时，应更换膜肺。

2.5 ECMO撤除时机

2.5.1 ECMO脱机指标当ECMO循环支持流量为患者心输出量的20%，在小量血管活性药物的条件下，如多巴胺＜5 μg／（kg·min），多巴酚丁胺＜5 μg／（kg·min），肾上腺素＜0.02 μg／（kg·min），血流动力学稳定，成人MAP＞60 mm Hg，小儿MAP＞50 mm Hg，脉压＞20 mm Hg，CVP＜10 mm Hg，左室压（LVP）＜12 mm Hg，左室射血分数（EF）＞40%，心电图无恶性心律失常，静脉氧饱和度（SvO2）＞60%，乳酸＜2 mmol／L，可考虑脱机。

逐步调整正性肌力和血管活性药物的剂量，缓慢减少ECMO的流量，当流量减少至仅为患者血流量的10%时，可考虑停机。停机前，体内适量加一些肝素。

2.5.2 终止指标下述情况应可考虑终止ECMO：①不可逆的脑损伤；② 其它重要器官功能严重衰竭；③顽固性出血；④心脏功能无任何恢复迹象且无更佳的治疗方案；⑤不可控感染。