人工耳蜗植入早期临床研究［耳显微外科2007版(四十一)］

王正敏

1 适应对象

在选择患者作为耳蜗植入器的手术对象时，一般要进行以下逐个项目的询问或检查。

1.1 邮询筛选 许多患者通过来信要求治疗，可借此机会复函，请患者回答以下问题，从中初选有可能的对象，函询内容如:耳聋程度;助听器效果;耳聋起病年龄及可能原因;旁人能听懂本人讲话的程度;患者结合唇形读懂话的能力(包括家属和本人的讲话);耳流脓或耳手术史;全身健康状况以及经济情况和来院诊治的条件等。

1.2 初选 从患者来诊开始，即进行以下项目的初选阶段。

1)耳聋原因。Otte、Schuknecht和Kerr于1978年发现后天性聋的神经元存活数较大，100例颞骨病理(死前2 d～8年进行过测听)检查发现，维持正常听阈(0.5、1.0、2.0 kHz均值)至少要有20000 个健全的神经元;听力损失50～60 dB的至少还有10000个有功能的神经元;神经元残活达10000个的仍有语言识别力。Otte后又报道62例极聋耳患者死后的病理研究结果，发现后天性聋者神经节细胞的丢失数主要是与耳蜗支持细胞(Deiter细胞和柱细胞)的受害范围有关。从理论上估计，至少要有10000个螺旋神经节细胞(其中3000个分布在Corti器顶旋10 mm)才能满足植入手术的要求。此外，病毒性迷路炎17例中有9例神经元残活数达10000以上;腮腺炎性聋的神经元残存数较麻疹性聋数为大;突发性聋和耳硬化的留存神经元数则多少不一;细菌性迷路炎(脑膜炎)17例中有12例神经元存活极少;梅尼埃病4例中，3例神经元残存数＞10000;血管栓塞性2例几乎没有存活的神经元:1例卡那霉素中毒的残存活神经元很多。9例先天性耳聋中，3例Scheibe型(耳蜗球囊性)发育不良中有2例耳蜗基回均有神经节细胞;4例Mondini发育不良患者从无声感受的经验，接受康复训练时缺乏耐心，满足于靠手语交际的方式。

2)年龄。儿童接受阶内电极植入遭致迷路炎或脑膜炎的可能性比较大。至今只有House耳科研究所报道60例2～18岁的青少年儿童的植入结果，并发展了一套适用于儿童听力的特殊听力测试技术，认为效果与成人相仿。其他学者认为对儿童最好是作单导蜗窗膜植入，其效果至少可与阶内6 mm电极植入相媲美。

3)全身健康状况。要考虑到患者接受全身麻醉手术的健康条件，有无足够精力进行术后康复训练。有退行性神经疾患、脑血管疾病的患者不宜作为植入对象。

4)合作程度。术后康复训练要求患者有正常智力，耐心受训，无方言阻碍和有时间保证等。

2 特殊听力检查

耳蜗内植入器的使用对象应是“全聋(complete deafness)”患者，有残余听力者宜用蜗外植入器，因为蜗内植入会使仅剩的残余听力丧失殆尽。而且正在研制中的信号处理助听器有可能使残听者受益。事实上，蜗窗膜植入和阶内短距植入的听觉效果是一致或相仿的。“全聋”的确切定义还没有统一，通常是将那些对测听机最大输出无声反应者称为全聋。但是测听机耳机最大输出并不相同，最大输出范围(中域频率)有100～120 dB HL(感觉级)的差别。多数测听机的最大输出不超过110 dB，所以目前“全聋”的标准是含糊的。

在耳机强声刺激下，患者可能将触觉混淆为听觉。鉴别要点是，残余听觉有明显的音衰现象和肯定的响度不适级。Martin于1983年提出130 dB HL无听感或在测听机最大输出点上只有1、2个频率有听反应的可当作全聋作为植入对象，3个频率以上有听感的则不考虑阶内植入。Owen不同意这个意见，认为识别语声和噪声的能力比强声听感更有意义，不能识别的语声和噪声的极聋患者对助听器肯定不满意。

在House的有关报道中，将植入对象归在极聋(profound deafness)诊断下，但没有确切注明极聋的定义。作者认为，对测听表上测试结果一片空白的，使用极聋一词比“全聋”为好，理由是患者可能仍有表外残听。

ERA(脑干电反应测听术)应作为术前常规检查项目之一，这一检查可排除功能性聋。对儿童作ERA更属必需。不过ERA阴性却不能排除低频域听觉的存在。

Owen提出最小听觉潜能(minimum auditory capability，MAC)组合试验。MAC组合试验包括13个听觉测验和1个唇读检查，其中12个是一组由易到难的语声资料测验。测验时分2套进行，第1套测验只要患者鉴别升、降音高，指出句中某重音单词和识别语声以及模拟语声的调制噪声。测试形式是给一张表，按多选法选答(这种形式的测验称限定设置或闭合设置)。第2套试验是定音素:区分讲话中的鼻辅音、浊辅音和清辅音。这套试验中还包括扬扬格词认识测验。测验形式也是按一张限定的多选表选答。两套限定设置测验完毕后，进行开放设置的测验。所谓开放设置是要求患者去描述任意给予的声音、词和句子。声音为15种环境声(汽车喇叭、狗吠声等);词取25个双音节扬扬格词;句子用美国聋症中心研究所规定的日常用句。其中对患者最难的是重复单词。和指出上下文中的某一单词。开放设置测验后是唇读可辅性检查，并对比使用放大器辅助唇读的结果。测验时发声者坐在患者前方1.0 m处。

MAC全套测试至少需要2 h，如逢测试对象解释困难，费时更长。

目前House耳科研究所提议的识别力测验只有环境声和MTS试验。MTS是单音节词(monosyllable)、扬抑格双音节词(trochee)和扬扬格双音节词(spondee)的简写。

Edgerton推荐DAT方法(能力鉴别测验)去选择儿童患者。方法是让儿童戴助听器，用简化MTS进行训练。如识别力逐渐提高，则不再作为植入对象:倘若训练后毫无成果，可考虑植入手术。

3 X线检查

应用分层摄片或高分辨CT可清晰显示骨迷路轮廓和管腔，许多后天性聋的耳蜗内可有瘢痕组织和新骨形成，使管腔狭窄或闭锁，成为阶内植入的障碍。从耳蜗骨管的X线检查所得，可预期电极插入所允许的深度。有脑膜炎、脑炎病史者，应同时作脑CT以排除听区皮质的损害。

4 助昕器试用试验

许多重度或极重度耳聋患者，可能已多年不往医院诊治，他们早已听腻了“无法治疗”的话，失去了信心。但人工耳蜗出现后，让他们看到了希望，来信询问。其中有一些患者从邮询中看，似乎符合植入对象的条件，但这些人中几乎半数使用高功率助听器可获得某些听觉效益，没有必要做手术植入。由于他们的残听能力有限，觉得高功率助听器也无帮助而弃之不用。应该说服患者耐心试用1个月，必要时进行佩戴助听器的听觉康复训练，如仍无效，再考虑植入手术也不迟。

5 耳蜗电兴奋试验

在术前，用电极接近耳蜗作电兴奋试验，可预测神经元残存状况，并可让患者体验植入术后的听力将是什么样的。House是最早使用鼓岬电试验来刺激耳蜗的，但他们目前已放弃不用，因为鼓岬电兴奋试验阴性，植入电极仍有可能有效。维也纳组改用62.5、125、255 Hz的突发音作穿透鼓膜的鼓岬电兴奋试验。如患者能听到声音而不能区别这3个频率，则被认为不适合植入手术。1983年，犹他大学研究组通过鼓岬电刺激试验来测量引起声感的最小电流值、不适阈和触痛的电流值，以了解动态范围和音高识别能力。斯坦福大学研究组主张作鼓耳道皮瓣，将电极贴在蜗窗上作耳蜗兴奋试验，预测听阈的电流值，1983年，Douek和Fourein进一步提出，通过鼓耳道皮瓣留置蜗窗电极数天，让患者有时间充分体验植入后的听觉，以让其最后决定取舍。Douek等的蜗外植入手术会造成鼓室结构的破坏，所以用这个留置电极的方法过渡。如作乳突后鼓室入路植入，就没有这个必要了。

1982年，House报道，约有30%植入患者耳鸣会消失。故在作鼓岬电兴奋试验时，应同时观察耳蜗电刺激对耳鸣的效果。但是1981年，Aran指出正弦波电流不能使耳鸣消失，只有一系列正脉冲才起作用，因此怀疑耳鸣消失不是电兴奋的抑制作用，而是直流偏移，久用后会损伤内耳。1983年，Hazell使用低频正弦波电流刺激鼓岬，发现耳鸣可被抑制，而直流电刺激却无明显效果，所以提出耳蜗交流电刺激具有掩蔽效应。有关植入患者的耳鸣问题还有待进一步探讨。

6 心理状况分析

术前对患者心理状态的了解十分重要，分析内容可有以下几项:①外倾性格/内倾性格(extraversion/intraversion);②神经过敏症(neuroticism);③精神过敏症(psychoallergy);④有些精神病症状应予注意:强迫症、精神性躯体症状、恐怖症、癔症、抑郁症和游离性焦虑。

要注意患者的教育、职业、家庭背景、社交能力和知识水平等。进行术前心理分析的目的是防止精神病患者和心理条件不合适的患者作为植入对象，必要时应请精神病学家或心理工作者会诊或协助。

所有准备作植入手术的患者术前宜作发声录音，以便在植入术后，评价发声功能的改善程度。

7 接收器植入手术

接收器的全部构件要通过手术进行埋植，导线和电极循乳突和后鼓室送达蜗窗膜。手术在全身麻醉下进行。术前用药同一般常规，术侧颞部皮肤剃发备皮。

7.1 手术设备和器械 手术显微镜(双目)，手术电钻及规格齐备的切割钻头和金刚石(或抛光细纹)钻头，各种耳科显微手术小器械(直角钩、小剥离子、肉芽钳、鳄鱼钳、细吸引管)，单极和双极电凝器，乳突自持拉钩等。

7.2 手术方法 耳后弧形切口，弧线中点离耳后皱褶线1.5 cm，皮瓣翻起向前，作肌骨膜瓣，用两把拉钩上下牵开。用电钻开放乳突皮质及磨除其内气房，至乳突天盖及乙状窦前骨板显露为止，确认鼓窦、水平半规管和砧骨窝。将外耳道后壁尽可能磨薄。在相当于砧骨窝底、面神经骨管垂直段之前，开放后鼓室后壁，深达面神经隐窝。面神经骨管可尽量磨薄，但勿去除骨壁或损伤面神经鞘膜。用电钻扩大后鼓室后壁，在将近鼓沟时，可见骨管内的鼓索神经。骨质去除范围限于鼓索神经内侧，否则将破坏外耳道后壁，于手术不仅无助，而且与外耳道沟通，易罹感染。从后鼓室入路窥入鼓室，由上而下，可见面神经水平段、砧骨长脚、豆状突、镫骨肌肌腱和镫骨。继续向下扩大，可清晰见到蜗窗龛缘和大部分蜗窗膜。只有个别病例蜗窗龛缘突起过高，蜗窗膜隐匿于下，不能直接窥得。蜗窗膜水平前倾，呈暗蓝色，与术者视线不相垂直。如将患者头部放低或旋动手术显微镜角度向上，就有可能使视线与膜平面接近垂直。这样观察龛内窗膜更加清楚。如果蜗窗龛沿隆起较高，遮住整个蜗窗膜，可用金刚石微钻磨除龛沿。轻推镫骨头，可见窗膜微动或膜上反射光点闪变。少数患者的蜗窗膜上因覆有肥厚黏膜，故透明性较差，不出现暗蓝色泽，而与邻近黏膜同色，但这并不妨碍定位。如蜗窗膜上的光点闪变消失，很大可能是蜗窗有骨性闭锁或存在阶内阻塞性病变。蜗窗骨性闭锁可用金刚石微钻头向鼓岬方向渐渐磨薄，也就是循耳蜗基旋外壁开窗。移去上端固定拉钩，延长弧形切口，作反弧形切口。翻起皮瓣，在颞肌上作垂直切口，切口位置在耳廓附着缘上端后方2.5～3.0 cm。要求植入的接收器盒尽可能靠前，但不触及耳廓附着缘，太靠前会使耳廓位于接收器盒上，妨碍接收器盒与发射头的对位耦合。而且向同侧侧卧时，耳廓被皮下硬物顶住受压产生疼痛。在颞枕部颅骨上，按盒直径磨一圆形骨槽，深约2 mm，以恰可容纳线圈盒为准。

在近乳突侧作2～3 mm宽的隧道。置入接收器盒，将作用极和非作用极导线通过隧道放人乳突腔。非作用极导线弯向上方与颞肌相接，作用电极导线弯向乳突腔。利用乳突尖部残存气房再作一隧道(第二隧道)。作用电极导线穿过这一隧道，经后鼓室开放口引至面神经隐窝，利用铂丝的弹力将裸露电极紧贴蜗窗膜。如作鼓阶内植入，可用金刚石微钻头磨除蜗窗前缘骨壁，显露鼓阶，将电极循鼓阶基旋方向渐渐推入，此时常可见到外淋巴液搏动溢出。为防止术后外淋巴液瘘，可用被电钻磨下的骨粉封闭瘘孔，必要时可加滴纤维蛋白黏合剂。向阶内植入电极时，遇阻力切勿强行硬插，以防损伤耳蜗基膜。在颞鳞部骨槽和接收器盒之间的缝隙及隧道内滴以外科用快速黏合胶水，可使盒固定在位置上不变。

整个装置埋植完毕后，应充分止血，但宜用双极电凝。单极电凝会使电流流经导电最佳的作用电极，造成蜗内组织损伤。剪一小橡皮条放置在皮肤切口下端作引流乳突腔用。注意橡皮引流条勿与导线接触，以防抽除引流条时带动导线，造成电极脱位。缝合颞部皮肤层时，颞肌不予拉拢，以减小软组织厚度，这有利于缩短内外线圈盒的距离，过多颞肌宁可剪除。术后3 d抽除橡皮引流条，8～10 d拆去缝线。

7.3 并发症 最常见的早期并发症是皮下血肿，出血部位多在头皮和腱膜的切口处。皮下血肿必须及时清理，以防止感染发生。有出血倾向的，缝合切口前应置负压引流管。

个别患者可能对缝线材料(丝线、肠线或尼龙线)、橡皮引流条或负压导管(聚氯乙烯)等过敏，术后发现应及时撤除，否则必会导致继发性感染。最麻烦的是继发性感染一旦发生，植入装置就很难留存。尽管植入装置本身有良好的生物相容性，但在已感染的组织内，就会同异物一样，没有生物性递降分解能力，只有去除后，感染才能被控制。

内耳开放后，脑干周围的脑脊液经过耳蜗导水管和内耳外淋巴隙漏至鼓室的可能性是存在的，但极罕见。即使发生，通常也没有严重后果。如果鼓室内有隐匿炎性病灶或存在咽鼓管炎症或阻塞，则有可能继发迷路炎或脑膜炎。通常阶内电极日后多为纤维鞘膜包围，脑脊液漏可自行停止。

阶内植入电极可破坏迷路功能，造成术后眩晕。眩晕可在数天后逐渐消失，如果对侧迷路功能不正常，则会造成长时间的平衡失常。这种情况极少发生，原因是植入部位在耳蜗部分，不直接影响平衡感受器，而且极聋患者平衡感受器的功能多数原来就很差。

后期并发症可能有中耳炎或乳突炎，在咽鼓管功能正常的成人植入者，极少并发中耳乳突细菌性炎症。但在儿童，植入后发生这种并发症的可能性比较大。在乳突后鼓室入路植入术中，导线脱出到体表外的可能性较小。某些学者将导线通过外耳道皮下进入鼓室的手术方法已被淘汰，主要原因是导线很容易穿破皮肤暴露在外耳道内。导线一旦显露体表，感染就不可避免地发生。

7.4 失灵原因 失灵是指接收器失去功能，不能工作。接收器结构愈精细复杂，失灵的机会就愈多，失灵原因有:误用煮沸或高压消毒;牵动导线造成盒内焊点脱开;接收器盒脱离骨槽，使植入电极移位;植入时钳镊导线破坏其绝缘层，形成短路或漏电;水气从导线绝缘层与金属之间的隙缝进入盒内，以及元件质量不高等。此外，植入对象存心贬低效果，造成“失灵”假象。特别是年轻聋哑人已习惯于他(她)们群体中的手势语。大脑皮质中“学习”新声的能力远低于幼儿，不满足于清晰度低的声音而归咎为之“失灵”。对康复训练积极性不高而术前愿望又过高的患者也会有类似情况。

8 植入后效果

8.1 Ballantyne等(1978)的调查 Ballantyne等于1978年曾代表英国健康和社会福利部去美国调查洛杉矶、旧金山和斯坦福等城市人工耳蜗的实际使用情况，结论是人工耳蜗确实给许多成年全聋患者带来了以下的效益:

1)全聋患者听到了真正的声音，心理上脱离了静寂环境，不再有孤独感。

2)意识到重要的环境声，如铃声、交通噪声和家属口音等。

3)使唇读能力大大改进，能区别光凭唇读难以识别的 b、t、p 辅音。

4)患者的声调、辅音清晰度和自我音量控制有明显改进。

5)语言识别力是很低的，无论是单道或任一种多道都不能使患者的语言识别力提高到正常水平。单道能明确识别语言的声时、节律和声调;多道能提供高频音高识别力。

6)与戴助听器者相比，同样经数月训练后，语后聋的识别率得分，人工耳蜗植入者较高。

8.2 Engelmann(1981)和 Hough(1982)的调查Engelmann于1981年和Hough于1982年报道人工耳蜗植入者的听力学检查结果:

1)窄频带噪声听阈:术前250～8000 Hz的气导阈在100～120 dB;术后为30～50 dB，较使用助听器(最大输出)的听阈降低15.7 dB。

2)环境声识别力:环境声有雷声、吹口哨、敲榔头、吸尘器使用和牛马叫等。2组人工耳蜗植入者分别为76.7%和67%，而戴用助听器只有45.6%和14%。

3)MTS测验:经康复训练的人工耳蜗植入者，其限定设置词识别力为 43.3%，词重音识别力为83.3%，而戴助听器者分别为10%和30.5%。

4)辅助唇读能力:人工耳蜗植入者的唇读能力明显提高，少数植入者经过训练后，不用人工耳蜗也能继续维持良好的唇读能力。

作者主持研制的单道人工耳蜗的效果与上述的一致。MTS限定设置词组大小对试验结果影响很大。词组词少、组数少，得分率就高。词组规模愈大，得分率愈低。可见患者“记忆”在识别词时起重要作用。

单道系统是不可能达到有意义的语言识别水平，而多道系统在这方面有较大进步，多道系统的扬扬格词得分比单道系统为高，结合唇读可达64%，而单凭唇读只有35%。蜗外单道伴唇读仅43%。1982年，Clark和Tone的多道系列，所得结果也与上面类同。但多道系列内极间电流传播限制了多道位编码设计的预想目的。1983年，Summerfield甚至认为多道不过是“延长了的单道”，这方面的问题还有待继续研究。

单道蜗窗植入系统具有不损伤中、内耳结构，感染危险性极小，可更新换代，植入新一代装置等优点。此外，还可识别唇读很难区别的浊音和清音(ba和pa)。但蜗外装置的频率识别范围多在400～500 Hz以下(Rosen，1982)。所以，其音高变化的识别范围只与成人浊音(喉音)的基频一致。

(未完待续)