内镜下十二指肠乳头括约肌柱状气囊扩张术用于胆总管结石取石术中的效果

何亚龙 王晓燕 陈萍 张尤历

(江苏大学附属医院消化科，江苏镇江 212001)

随着内镜技术的进步，内镜下逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成为治疗胆总管结石的主要治疗方法。在ERCP基础上发展起来的内镜下十二指肠乳头括约肌柱状气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)在临床上也已广泛开展和应用。江苏大学附属医院2011年1月—2013年3月应用EPBD对76例患者进行胆总管结石取石术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江苏大学附属医院2011年1月—2013年3月应用EPBD进行胆总管结石取石术的患者76例，其中男性48例，女性28例；年龄28～85岁，平均(57.2±26.5)岁。76例中，原发性胆总管结石42例，胆囊结石伴发胆总管结石28例，胆总管残余结石6例；单发结石49例，多发结石27例；结石直径<1 cm者9例，1～1.5 cm者52例，1.5～2.0 cm者15例；伴有十二指肠乳头旁憩室19例，胆总管下端狭窄6例，扁平乳头8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 主要器械 日本Olympus公司TJF260V电子十二指肠镜，德国ERBE公司2000 s高频电凝电切器，日本Olympus公司KD-211Q-0725乳头切开刀，日本Olympus公司普通取石网篮、取石球囊，美国Boston公司柱状扩张气囊、碎石网篮。

1.2.2 手术操作 患者术前禁食8 h，术前15 min口服利多卡因胶浆，静脉注射山茛菪碱10 mg、地西泮10 mg、盐酸哌替啶50 mg。术中行心电监护。患者取左侧俯卧位，十二指肠镜进入十二指肠降部后，拉直镜身，摆正并仔细观察十二指肠乳头，在透视下镜身呈倒“7”字型，选择性胆管插管，造影证实结石后，行乳头括约肌小切开术，留置导丝，沿导丝置入扩张气囊导管，使气囊腰部位于乳头口；用压力泵向气囊内注入经注射用水稀释的造影剂(1∶1)，根据结石大小及胆总管直径决定扩张的直径，当气囊腰部消失后，保持40～60 s；可以重复扩张2～3次，抽尽造影剂后连同导丝一起取出扩张气囊。本研究最大扩张直径是1.8 cm。根据扩张直径大小决定是否进行碎石，一般对于直径<1.5 cm的结石，直接用取石网篮取出；当结石直径大于扩张直径时，用碎石网篮碎石后，再用取石网篮取出结石；如果碎石后小结石较多，可用普通网篮取出大部分小结石后，再用取石球囊取出小结石。如此反复清理胆道后，用球囊封堵造影排除结石残留，术后放置塑料支架或鼻胆管。

1.2.3 术后观察 分别于术后4 h、24 h检测血、尿淀粉酶，观察患者有无发热、呕吐、腹痛及黑便情况。

2 结 果

76例胆总管结石患者中有73例一次性碎石、取石成功，取石成功率为96.1%；1例因胆总管下端狭窄段较长，无法有效扩张；2例因结石直径>1.5 cm，且碎石网篮无法碎石，故未能取出结石。平均手术时间(30±12)min，无肠穿孔发生；术中发生活动性渗血5例，经局部喷洒去甲肾上腺液或黏膜下注射1∶10000肾上腺素液后成功止血；术后并发急性胰腺炎(轻症)1例，高淀粉酶血症8例，均经保守治疗痊愈；平均住院时间(3±0.5)d。

3 讨 论

1983年Staritz等[1]设计了EPBD并成功将其应用于胆总管结石的取石。由于EPBD具有出血少、穿孔发生率小及可以保留部分乳头括约肌功能等优点，目前已广泛应用于临床。乳头括约肌在11～12点方向最薄弱，也就是胆总管括约肌在此处是最薄弱的，且EPBD中柱状气囊扩张时呈放射性扩张，所以能保证对胆道括约肌良好的钝性切割[2]。

EPBD适应证[3]：(1)十二指肠乳头旁有憩室或憩室内乳头；(2)扁平乳头；(3)胆总管下端有炎性狭窄；(4)Billroth Ⅱ式胃切除术者；(5)需要保留部分乳头括约肌功能者；(6)有凝血功能障碍者。本组病例中有乳头旁憩室19例、胆总管下端狭窄6例、扁平乳头8例，EPBD后均成功取石，说明EPBD能够避免内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)取石可能出现的出血、穿孔等并发症。

对一些复杂胆总管结石(胆总管结石较大、多发结石及憩室旁乳头、憩室内乳头等)患者，单纯应用EST取石困难，通常需要反复多次的碎石、取石，存在操作时间长、风险大、费用高等缺点[4]。EPBD能够使胆道流出道得到充分扩张，本组病例的取石过程非常顺利，平均手术时间(30±12)min，说明EPBD缩短了手术操作时间，能够减轻患者的痛苦和减少并发症的发生。

本组病例在行EPBD术后取石，未出现肠穿孔及内镜下不可控制的出血；发生急性胰腺炎1例，高淀粉酶血症8例，经内科保守治疗后均痊愈。文献[5]报道，EPBD术并不增加胰腺炎的发生率。我们认为，急性胰腺炎的发生与两方面因素有关：一是EPBD术后乳头周围组织水肿，导致胰管流出道一过性受阻；二是十二指肠乳头开放程度不高，残留小结石在乳头水肿时嵌顿于乳头口，使胆总管压力升高，当压力升高超过胰管压力时，胆汁进入胰管，导致胰腺炎的发生。本组病例均在扩张前行EST小切开术，这样能够减轻乳头部的水肿，且EPBD能够使胆道流出道充分开放，且术后常规放置鼻胆管，所以有助于避免胰腺炎的发生。

尽管EPBD术后并发肠穿孔及出血的概率较小，但是术后仍要密切观察，仍要注意以下几点：(1)憩室内乳头及扁平乳头不易撕裂过大；(2)胆总管直径小于预设的乳头扩张直径时，以胆总管直径为扩张限度；(3)保持扩张压力的时间一般不能小于40～60 s，防止乳头开口撕裂后的活动性出血；(4)曾行EST者扩张直径不宜过大。总而言之，EPBD是一种安全、有效的治疗胆总管结石的方法。

[1]Staritz M,Ewe K,Meyer zum Büschenfelde KH.Endoscopic papillary dilation(EPD) for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis[J].Endoscopy,1983,15(Suppl 1):197-198.

[2]龚彪.改良内镜下乳头气囊扩张术应用的可行性研究[J].中华消化内镜杂志,2006,23(6):407-409.

[3]中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南(2010版)(一)[J].中华消化内镜杂志,2010,27(3):113-118.

[4]刘军,邓登豪,邹晓平,等.内镜下胆道支架引流术在复杂胆管结石中的应用[J].中华消化内镜杂志,2008,25(8):434-435.

[5]于涛,刘亮,陈建,等.内镜下乳头球囊扩张术和乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的比较[J].中华内科杂志,2011,50(2):116-119.